農村衛生室基本醫技能力建設之我見

張飛飛 王 俠指導教師

（西安培華醫學院護理學）

引言

村級衛生室是為廣大農村居民提供醫療保健的主要衛生陣地，是農村三級衛生服務網的網底，是公益性的醫療衛生機構，是農村疾病預防的第一道防線和基本醫療的首診場所，農民的基本健康保障要靠村級衛生室解決。農村衛生室在疾病預防與診治、衛生保健、身體康復等方面為廣大基層農民提供了全面而持續的服務，其診治水平直接關系到廣大農民的身體健康和生命安全。[1]據《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，全國農村衛生室62.2萬個，覆蓋全國54.2萬個行政村，57661萬農村人口。[2]但是，筆者通過近一年的深入調查，發現農村衛生室基本醫療標準缺失，管理不到位，從業人員總體業務水平不高，服務不規范，服務質量低等現象普遍存在，使農村居民的衛生服務品質得不到保障，難以滿足廣大農村群眾的基本醫療需求，有些因片面追求經濟效益而引發的醫療糾紛，意外事故時有發生，群眾對村級衛生室的安全感和滿意度不高，這些現實問題和現狀令人擔憂。

隨著實現小康目標和積極推進城鄉一體化建設的需要，在加強村級衛生室硬件建設標準化的同時，提高村級衛生室從業人員醫技能力，規范診療行為，確保農村群眾享受初級衛生保健服務，做到小病不出村，大病早處置，預防和抵御重大傳染病的流行以及突發公共衛生事件的發生，這既是廣大農村群眾對基礎醫療保障的迫切需要，也是構建全民公共衛生體系的需要。

1 農村衛生室現狀

我國現有農村衛生室基本上是從20世紀的農村醫療站過渡而來的。村級衛生室相當一部分醫務人員來自于赤腳醫生，脫產業務進修少，接診量大；另外一部分村醫來自于縣衛職校畢業或市級衛校進修班結業。省，市以上大中專院校畢業生基本就職于縣鄉以上專業醫院。造成年齡、知識斷層，制度和監管不完善、診斷和用藥不專業，整體醫技能力很難適應廣大群眾的就診需求，公共醫療服務功能不能得到充分發揮。

1.1 從業人員學歷偏低、年齡偏大。

筆者在對某某縣73個村級衛生室的調查中發現，從業人員學歷層次低，醫技素質相當有限，難以實現農村衛生體制改革中關于農村醫療保健的要求。目前全部在職鄉村醫生中,大專及以上學歷的僅占8.75%，中專學歷占83%，中專及中專以下學歷占8.25%。衛生服務人員中的絕大多數是中專以下學歷。鄉村醫生總體年齡偏大，其中50歲以上的占53%，35-49歲占42%，35歲以下僅占5%。相當一部分鄉村醫生接受新知識、新事物的速度較慢，自身學習效果不佳，知識結構不完善，在信息飛速發展，知識不斷更新的今天，其服務能力不能滿足新形勢下廣大農村居民對醫療衛生服務的需求，[3]提供服務的能力也處于絕對劣勢，很多疾病需要村民到鎮級衛生院或者是縣級以上的醫療機構就診，在一定程度上加重了農民看病難的問題，是一個亟待加強的薄弱環節。

1.2 臨床經驗不足、對普通疾病診斷、處置不當。

目前，鄉村醫療隊伍參差不齊，鄉村醫生技術水平普遍偏低，存在“小病大治、亂開處方”的現象。一般來說，村民遇到頭疼腦熱、感冒等小病，首先選擇鄉村醫療衛生機構治療。但是，村級衛生室在接診時，多數鄉村醫生僅僅按照傳統的處方和經驗，不能依患者年齡、體質、既往病史等綜合性因素對癥處理，導致用藥后患者病情不能得到有效緩解，小病拖大，延誤治療，有些甚至由于誤診造成患者死亡的事件時有發生。筆者在走訪過程中了解到，有些衛生室在輸液前僅憑患者的主訴不做藥物過敏試驗，導致藥物過敏，甚至發生死亡事件。由于農村居住條件、衛生環境、群眾生活習慣等原因引發的胃腸道疾病、婦科類疾病、心腦血管、風濕骨痛類等慢性病、食物中毒、傳染性疾病等逐年增多，疾病的多樣化和復雜化使村級衛生室難以有效應對。特別是縣鄉村三級醫療體系中，存在兩頭大、中間小的問題，一方面農村常見病、多發病、傳染病，尤其是老年病患者增加，縣級以上醫院門診量大，住院需求率高，病床壓力大；另一方面鄉鎮衛生院門診量相對偏少，醫療資源得不到有效利用，鄉鎮衛生院的醫療資源和專業化服務功能沒有得到有效發揮，農村衛生室不能有效診療常見病和慢性病，因此加強鄉村兩級全科醫生隊伍建設勢在必行，從整體來看，這也是全國鄉村衛生機構普遍存在的問題。

1.3 操作不規范、流程簡化。

村衛生室執業多數存在診療不規范，存在一定醫療責任風險隱患。由于大部分農村患者對醫療知識匱乏，對醫務人員的違規操作不了解，農村衛生室治療監管缺失，一些衛生室為了節約成本，省略操作流程。在筆者走訪過程中，了解到許多衛生室在給病人量體溫、查體、注射、輸液等不規范操作比比皆是，如消毒不嚴，給患者量體溫時體溫計不消毒，存在患者之間交叉使用的現象，給患者檢查身體或接觸患者前后不洗手，進行肌肉注射、靜脈輸液等侵入性操作時，沒有按照要求消毒，只用安爾碘消毒一次或者用碘伏消毒不脫碘，容易造成交叉感染等潛在危險。如城關鎮某某村衛生室，在給患者進行靜脈輸液過程中，由于操作不當，輸液器掉到地上后，不予更換繼續使用。對于狗咬傷、創傷病人的前期清潔傷口處理不徹底，未及時告知患者注射疫苗，只是進行消毒包扎等措施，如某某村衛生室接診一例銹釘刺傷患者，醫生只采取創傷面清潔包扎處理，靜脈輸液消炎，而未及時注射破傷風疫苗，導致患者后期感染死亡。

1.4 制度不健全、監管不到位。

村級衛生室沒有一套規范的管理制度和監管措施，導致醫務人員接診治療過程中隨意操作性較強。有些醫生在經濟利益驅動下，對超出醫療服務范圍或者限于醫療條件和技術水平不能治療的病人，應當及時轉診，情況緊急不能轉診的，應當先行搶救并及時向有搶救條件的急救中心或專業醫院求助。在實際就診中，鄉村醫生成了“全能”醫生，什么疑難雜癥、所有科目的疾病都敢醫治，只要是“到手”的病人，都接診治療。有些把自己處理不了的疾病也強制治療，結果小病拖成大病，大病拖成危重病，造成縣、市、省級醫院門診量及住院壓力增大。村衛生室在預防保健、健康教育等公共服務中，不主動作為，“重治療、輕預防”的現象比較突出。

目前，部分農村患者由于缺乏健康常識，往往因為農活忙、怕跑路，不愿到縣級以上醫院就診，就近到村衛生室診療，醫生使用的處方只能減輕不適、緩解癥狀，延誤了疾病的有效治療時間。由于制度不健全、監管缺失，造成的醫患糾紛和醫療事故時有發生，即使患者投訴，也得不到及時處理。在公共衛生資金使用上存在兩張皮現象，撥款的不監管，監管的不管錢，沒有形成強有力的約束機制。公共衛生資金使用監管措施落實不到位，只是由縣級監管部門每年象征性的抽查幾個村，導致農村預防保健和健康宣傳形同虛設。

2 對策及建議

鄉村醫務人員的醫技水平和職業素養關系廣大群眾的預防保健和看病治病的質量，關系到農村突發衛生事件第一級應急處理的效果，鄉村醫務人員人才隊伍的建設，深刻影響到新農村建設工作的進程和質量。

2.1提高村級衛生室醫務工作者的整體素質，是村級衛生室標準化建設的首要問題。轉變農村衛生室從業人員的傳統理念，接受新知識，掌握新技能，才能適應構建農村公共服務體系的需要。針對這一問題，筆者認為要采取“三個一批”的辦法，切實提高村級醫務人員的業務水平。即培訓提高一批、考核淘汰一批、補充增加一批。

一是加大培訓力度，不斷提高村衛生室人員專業知識水平。針對目前村級衛生室醫務人員學歷偏低、年齡偏大等突出問題，要制定村級衛生室培訓計劃，定期培訓，鼓勵鄉村醫生參加學歷教育培訓，同時整合利用職業教育、農民工崗前培訓等政策，在農民技能培訓資金中，列出農村醫務人員專項經費，由縣級衛生主管部門在縣職教中心設立村級衛生室業務培訓班，聘請專家和臨床經驗豐富的全科醫生進行培訓，提高基礎業務技能。

二是每年定期開展業務考試，對于考試合格者，發放合格證書，連續三次考試不合格者，取消行醫資格。

三是結合農村實際，擬從市級以上大中專院校畢業生、農村服務志愿者、大學生村官中選拔一批醫學專業的學生，到農村衛生室兼職鍛煉，簽定服務年限，期滿后愿意繼續在農村衛生室工作的，享受鄉鎮衛生院醫生的一切待遇，在職稱評定時給予特殊照顧。特別優秀者，直接招聘到鄉鎮衛生院或縣級醫院工作。

同時，根據2020年國務院常務會議研究決定，鼓勵吸納高校畢業生和農民工就業的會議精神，擴大今年碩士研究生招生和專升本規模，增加基層醫療、社會服務等崗位招募規模等政策。[4]這將有助于緩解農村高素質衛生技術人才和高水平的衛生服務人員缺乏的現狀，有利于較快地改善和提高農村地區醫療衛生水平，增加廣大農民對優質醫療衛生資源的利用，進一步滿足廣大農村患者對基礎醫療保障的需求。

2.2加大鄉鎮衛生院的輻射功能，實現鄉村公共衛生一體化。推進鄉村一體化管理模式，即將村衛生室納入鄉村衛生院的體系，使其成為其中的一部分。有利于調動村衛生室工作人員的積極性，有利統一管理，留住人才，村級衛生室才能真正成為解決農民醫療衛生服務的基礎和網底。建立鄉鎮衛生院與村級衛生室對口協作關系，逐步建設鄉村兩級公共醫療網上會診和信息傳輸平臺，提高疾病診斷和分類，分級處置的準確性、及時性，降低誤診、遲診等安全風險。同時，安排鄉鎮衛生院全科醫生定期到轄區村級衛生室坐診，幫助村級衛生室醫務人員提高臨床診斷水平。選派一批年齡輕、學歷高的村醫到鄉鎮衛生院和縣醫院臨床實習鍛煉，解決村級衛生室臨床診斷經驗不足、水平不高的問題，形成覆蓋農村的一級公共服務網絡體系。既能幫扶原有村衛生室工作人員提高醫技服務水平，也方便和吸引更多的農村慢性病、常見病患者選擇在家門口就診，更好地實現了為農村居民健康服務的目的。[5]

提高村級衛生室基本醫技能力建設，要把培養全科醫生放在首位。習近平總書記指出：“要持續加強全科醫生培養、分級診療等制度，推動公共衛生服務與醫療服務高效協同，無縫銜接，健全防治結合、聯防聯控、群防群治工作機制。村衛生室是聯防聯控、群防群治的第一道防線”。[6]培養村級衛生室全科醫生，對提高農村衛生室醫技能力建設尤為重要。要制定村級全科醫生中長期培養計劃，構建以全科醫生為主體，鄉村醫生為補充的鄉村衛生專業技術隊伍，化解鄉村醫療衛生人才短缺難題。對于新入職鄉村全科醫生培訓，重在進行崗前培訓，將其派送到縣(區)級醫療機構進行預防、保健、檢驗、診療等知識技能培訓，也可以縣(區)為單位進行集中培訓。有條件的縣(區)可將其派送到省市三甲醫療機構進行培訓，培訓考核合格后入職從業。對于在職鄉村全科醫生、鄉村醫生，定期組織輪訓，不斷提升業務水平。對于醫技水平高、深受群眾認可的優秀鄉村醫生，列入鄉村全科醫生崗位系列，發放鄉村全科醫生崗位補助金或優秀鄉村醫生崗位補助金，以激勵更多鄉村醫生提高業務技能水平，全身心為村民服務。[7]

2.3完善村級衛生室制度化建設，構置切實有效的監管體系。村級衛生室醫技能力的提升，要從標準化的醫護操作制度做起。改變農村衛生室沒有醫德規范制度，分級就診、注射、輸液等操作流程。解決從醫人員在診斷、治療等操作過程中簡化程序、隨意操作等問題?！靖鶕鴦赵恨k公廳關于進一步加強鄉村醫療隊伍建設的實施意見】，省市縣三級衛生行政部門，要結合當地實際，制定鄉村醫療隊伍建設的實施細則。把村級衛生室制度化建設作為標準化建設的重要內容，制定統一的管理、操作制度和流程，進一步規范村級醫務工作者的醫技醫德行為。

對消毒，注射，輸液程序，操作等基本要領，患者反應等基本規范化操作過程進行掛牌公示，以便患者監督。同時，縣級衛生部門牽頭整合衛生監督、疾病防控、藥監等行業管理單位，定期不定期對村級衛生室的醫技能力和從業水平進行監督檢查，凡因誤診、越診、簡化流程等問題引起的醫療糾紛和醫療事故，對村級衛生室采取停業整頓、吊銷從醫資格等措施，強化對村級衛生室的有效監管。建立農村衛生室醫患糾紛投訴平臺，對群眾反映的問題，第一時間反饋到有關行政執法部門受理和調查，對因操作不當引發的醫療事故，要簡化調查、鑒定程序，化解患者家屬的情緒，防止事態擴大而引發的群體性事件。建立規范村級衛生室基本配備，從業人員統一著裝掛牌上崗，對治療床和檢查床所用的床單、被罩、枕套等用品，由縣級衛生部門實行招標，固定專業洗滌公司，統一配送經過嚴格消毒的床單被罩，并定期回收更換。

2.4積極構建縣鄉村一體化公共衛生防疫網絡體系，把疫情防控向基層延伸。這次新型冠狀肺炎疫情防控中，各級行政部門發揮了重要作用。但是，疫情防控是一個技術層面的問題，鄉村醫療衛生機構沒有充分發揮應有的作用。習近平總書記在防治新型冠狀肺炎工作中明確指出：“要構建公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線。”普通發熱疑似患者本來可以先在村級衛生室經過初步診斷，或由村級衛生室醫務人員到疫情檢查點初步確認疑似發熱患者，再轉送縣級醫院確診，這樣既能快速準確發現病原攜帶者，又能減輕基層行政組織的壓力和負擔。

通過這次疫情，要切實落實習近平總書記關于疫情防控的重要指示精神，對廣大農村群眾的健康教育刻不容緩。這次疫情防控中，一部分農村群眾對疫情傳播和防治意識淡漠，疫情爆發期間仍然不采取防護措施，不居家隔離，聚集一起聊天娛樂，有些居民和村民甚至不聽社區和農村防疫工作人員勸導，故意不采取防護措施，甚至暴力沖撞疫情檢查站點，構成違法犯罪行為。因此，要充分利用社區、村級廣播室，由基層醫務工作者向廣大村民或社區人員普及和宣傳病毒原理、傳播方式及防控措施，提高廣大群眾對疫情危害性和傳播性的認識，自覺配合鄉鎮、社區和村級行政組織，做好疫情防控工作，最大限度減少疫情傳播的社會面。

結語

鄉村醫生是我國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，是發展農村醫療衛生事業、保障農村居民健康的重要力量。針對農村廣大群眾的健康需求，多層次全方位采取有效措施，落實國務院關于鄉村醫生隊伍建設的實施意見，切實解決農村醫療水平低下的問題。改善農村基層群眾的就醫條件，解決能治病、少花錢、充分發揮基層公共醫療服務網絡體系作用。深化農村醫療體制改革，從國家“三農”政策層面加大扶持力度，改善硬件設置，提高公益醫療服務補貼，激發農村醫生隊伍自身活力，不斷提升醫術和坐診能力，把醫治慢性病，常見病，普發病，防控一般性公共疫情有效處置在基層一線，增加患者對村級衛生室的認同感，把預防和治療相結合，滿足基層群眾日益增長的醫療保健需求。這些問題直接關系到農村居民的幸福指數和健康指標，對進一步縮小城鄉居民享受公共醫療服務的差距，意義重大而深遠。