妊娠相關胃癌5例臨床資料分析

趙芳，潘曉玉

中日友好醫院，北京100029

妊娠相關胃癌是指妊娠期發現的胃癌或在妊娠后1年內發現的胃癌[1]。研究[2]顯示，妊娠期胃腸道疾病癥狀容易被掩蓋，且部分診斷方法對妊娠孕婦或胎兒有害，在妊娠期受到限制或禁忌使用，大部分妊娠相關胃癌診斷時已經是晚期，多數妊娠相關胃癌錯失了早期診斷治療的最佳時機。研究[3]顯示，妊娠相關胃癌的孕產婦預后不良，1年生存率18%，2年生存率15.1%。妊娠相關胃癌因難以早期診斷、治療手段有限，尚未建立起標準化診治流程。2000年1月～2018年12月，中日友好醫院收治妊娠相關胃癌患者5例，現對其臨床資料作回顧性分析，探討其有效診斷及治療方法。

1 資料分析

妊娠相關胃癌患者5例，年齡23～33歲，中位年齡29.4歲，均為初產婦、單胎妊娠。5例妊娠相關胃癌患者中，前3例于外院產檢及分娩，產后因腹脹腹痛癥狀發現胃惡性腫瘤轉入我院治療；后2例于我院產檢，均因不除外胎兒宮內生長受限選擇剖宮產終止妊娠，1例為剖宮產術中發現盆腔腫物確診胃癌，另1例為剖宮產術后經胃鏡檢查發現胃癌。5例患者確診胃癌后經手術探查或盆腹腔CT檢查考慮均存在盆腹腔遠處轉移，為Ⅳ期，均未能完成胃癌根治術，3例予化療，1例予化療聯合放療，1例放棄治療出院。

患者1，23歲，G1P0，外院足月陰道分娩，新生兒出生體質量3 000 g，Apgar評分9分；患者產后9個月時出現腹脹，外院胃鏡診斷為胃癌，入院擬行胃癌根治術，因術中探查見盆腹腔廣泛轉移僅予活檢術，病理回報為賁門低分化腺癌；癌胚抗原(CEA)108 ng/mL，糖類抗原(CA199)135 U/mL,血紅蛋白(Hb)91 g/L；患者放棄治療出院，隨訪6個月時死亡。

患者2，33歲，G1P0，外院妊高癥足月剖宮產終止妊娠，新生兒出生體質量2 560 g，Apgar評分10分，剖宮產術中未見異常；患者產后2個月時出現腹脹，外院腹腔鏡下活檢診斷為幽門竇黏液性腺癌；CEA 104 ng/mL，CA199 59 U/mL,Hb 109 g/L；患者入我院共行5療程化療聯合11療程放療，效果不佳，治療過程中CEA持續上升，隨訪11個月時死亡。

患者3，32歲，G1P0，外院足月陰道分娩，新生兒出生體質量2 800 g，Apgar評分10分；產后6個月時出現腹脹，胃鏡診斷為胃大彎低分化腺癌，CT提示盆腹腔轉移伴大量腹水；CEA 131 ng/mL，CA199 234 U/mL,Hb 88 g/L；予紫杉醇+順鉑化療1療程后要求出院，隨訪8個月時死亡。

患者4，30歲，G2P0，孕期尿常規中尿酮體陽性率為3/12，孕39周時因胎兒宮內生長受限行剖宮產術，新生兒出生體質量2 840 g，Apgar評分10分；剖宮產術中發現膀胱及后腹膜腫物，活檢提示為胃印戒細胞癌轉移灶，術后胃鏡診斷為賁門胃底印戒細胞癌；CEA 4.01 ng/mL，CA199>1 000 U/mL,Hb 78 g/L；予5-氟尿嘧啶+四氫葉酸聯合化療3個療程，隨訪7個月時死亡。

患者5，29歲，G1P0，孕期尿酮體陽性率為2/10，孕37周時因胎兒宮內生長受限行剖宮產術，新生兒出生體質量2 090 g，Apgar評分10分；剖宮產術中盆腔未見異常病灶，術后出現嘔吐血性分泌物，胃鏡診斷為胃體印戒細胞癌；CEA 2.73 ng/mL，CA199 633 U/mL,Hb 119 g/L；患者一般情況差，無法耐受手術，轉外院予定期化療，目前處于緩解期，隨訪至2019年3月1日仍存活。

2 討論

研究[3]顯示，妊娠相關胃腸道腫瘤患者在整個妊娠人群中占0.026%～0.1%。西方國家多為個案報告，僅Jaspers等[4]回顧了33例妊娠相關胃腸道腫瘤。日本的胃腸道腫瘤發病率相對較高，Ueo等[5]報道了自1987年以來125例妊娠相關胃癌，認為妊娠相關胃癌有如下特征：①95.5%(118/125)妊娠相關胃癌發現時處于晚期；②只有44%可行外科手術治療，且預后不良，1年生存率18%，兩年生存率15.1%。本研究中，妊娠相關胃癌患者發現時均為IV期，除1例尚處于疾病緩解期，其余4例患者均于發現后1年內死亡，與研究報道基本一致。有研究者檢索中國大陸自1992年的妊娠相關胃癌病例，認為彌漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌)所占比例較高(91.8%)[6]。本研究中，5例患者病理類型均為彌漫型胃癌，與相關研究結果相符。

妊娠相關胃癌最常見癥狀包括上腹痛、惡心嘔吐、非特異性消化不良、吞咽困難、食欲不振、體質量下降及黑便，除體質量下降及黑便外，其他癥狀在妊娠期都很常見，易被忽略。本研究中，5例妊娠相關胃癌均為產后發現，2例我院產檢患者孕期無明顯胃腸道特異癥狀，孕期尿常規檢查中尿酮體陽性率分別為3/12及2/10。研究[4]顯示，妊娠期胃酸分泌減少，胃部黏液生成增加，胎盤分泌組胺酶使組胺活性下降，因此妊娠期癌性潰瘍癥狀不明顯。孕期出現的惡心嘔吐臨床上常僅按妊娠劇吐予對癥治療，而妊娠劇吐中91%患者孕20周后癥狀可自然緩解[7]。因此，如孕20周后仍存在嘔吐癥狀，應予重視，可早期篩查是否合并胃腸道原發病變。部分研究者[8]認為，由于孕期循環血量增加，妊娠和分娩本身也可致腫瘤進展及播散。

因擔心放射線損害，孕產婦常不愿接受CT檢查。如高度懷疑妊娠相關胃癌，推薦行胃鏡檢查及組織病理活檢。目前認為孕期胃鏡無明顯并發癥，新生兒預后良好，因此考慮孕期胃鏡可作為早期診斷工具[9]。研究[10]認為，CEA可用于妊娠相關胃癌的診斷及復發監測，其水平不受妊娠影響。本研究中，5例妊娠相關胃癌患者的CEA和(或)CA199出現明顯升高，雖因例數過少無法行統計學分析，但可考慮將CEA聯合CA199檢測作為妊娠相關胃癌重要鑒別診斷方法。本研究中5例妊娠相關胃癌患者發現時均合并貧血，孕期予積極補鐵后仍未糾正至正常范圍，考慮可能因胃部腫瘤導致鐵劑吸收困難或慢性失血所致。5例患者分娩新生兒均為足月，Apgar評分無異常，而出生體質量偏低，考慮可能為胃部腫瘤導致孕婦營養攝入不良所致。

妊娠相關胃癌患者要根據孕周及病變期別選擇剖宮產或陰道分娩終止妊娠，但目前尚未有治療指南。即使使用適宜的抗腫瘤治療方案，目前并無數據提示妊娠終止可改變腫瘤生物學特性和患者預后[11]。手術及化療均可用于妊娠相關胃癌的治療。美國婦產科學院推薦各孕期都可進行有指證的非產科手術[12]，如腫瘤在22周前發現，推薦可在引產后行外科手術；如腫瘤在22～27周之間發現，手術后可引產，也可繼續保留并觀察胎兒情況；如腫瘤發現時孕周≥28周，可選擇分娩后進行手術[3]。對于手術治療，應考慮以下四個重要因素：手術預后、母體安全、胎兒安全、預防早產及流產，其中早產是最常見的手術并發癥[13]。一般認為，早孕期手術治療并不影響胎兒認知能力及心臟和生殖道的發育。新生兒認知能力可因早產受損，但與手術治療本身無相關性[14]。26～28周后因子宮明顯增大，腹腔鏡手術操作困難，應選擇開腹手術。腹腔鏡手術目前已普遍應用于早期妊娠相關胃癌的治療，與非孕期手術處理及所需時間無明顯差異[15]。專家一致推薦腹腔鏡手術應遵循四原則：手術時間不超過90分鐘、氣腹壓力控制在10～13 mmHg、選擇開放性切口、操作者需經驗豐富。對于無法耐受手術的患者，化療是首選。化療藥物可通過胎盤，通過破壞細胞分裂而影響胚胎形成，因此用藥前需詳細告知患者化療藥物對胎兒的毒性作用和不良反應，并充分考慮患者的意愿。常用化療方案為OLFOX(5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、甲酰四氫葉酸)和FOLFIRI(5-氟尿嘧啶、伊立替康、亞葉酸鈣)[16]，亦可選用靶向治療方案，包括抗血管生成抑制劑和表皮生長因子受體抑制劑。但因為妊娠相關胃癌發生率極低，用藥經驗有限，目前缺乏藥物治療長期效果及預后數據。放療因在孕期可致胚胎及胎兒死亡、畸形、胎兒生長受限而禁忌使用[17]。本研究中，5例患者產后發現時均為IV期，合并盆腹腔大量積液或廣泛轉移均未能完成手術治療，1例放棄治療，3例采用化療，1例采用放化療結合治療，除1例處于緩解期，4例均在發現后1年內死亡。

綜上所述，妊娠相關胃癌發生率低，因孕期無特異癥狀難以早期診斷，而生存率與早期診斷有顯著相關性，故預后差。回顧我院妊娠相關胃癌臨床病史及特點考慮，對于超過20周仍有嘔吐癥狀孕產婦，如合并缺鐵性貧血或胎兒宮內生長受限，且治療效果不佳，應盡早考慮胃腸道原發疾病可能，孕期可采用胃鏡檢查結合CEA及CA199檢測以早期診斷。妊娠相關胃癌因缺乏治療長期數據，尚未建立標準化診治流程，目前主要根據孕周及病變期別選擇剖宮產或陰道分娩終止妊娠，采用手術及化療治療。