外周血血管性血友病因子裂解酶水平對急性心肌梗死的診斷效能

李杰，祖麗皮耶姆·希爾，海熱尼沙·阿不都克日木，排則萊提·艾海提，彭輝

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性血栓使血管閉塞而引起心肌缺血的血栓栓塞性疾病[1]。AMI的病理生理是多因素參與的復(fù)雜過程，內(nèi)皮功能受損、不穩(wěn)定斑塊、血液高凝狀態(tài)等均是其影響因素。血管性血友病因子(vWF)是由內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成的一種血漿糖蛋白，是血管內(nèi)皮損傷后血小板黏附及血凝塊形成的主要決定因素之一[2，3]。血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放出含有多個(gè)血小板結(jié)合位點(diǎn)的vWF多聚體，vWF與血小板膜糖蛋白GPIB結(jié)合形成一種不穩(wěn)定的黏附鏈，從而減緩了血小板的速度，使循環(huán)中的血小板在整合素αⅡbβ3的作用下與其配體之間建立更穩(wěn)定的結(jié)合。研究[4]顯示，vWF還能在血栓沉積過程中增強(qiáng)血小板-血小板的內(nèi)聚力。所有這些vWF介導(dǎo)的機(jī)制最終導(dǎo)致血小板黏附和聚集到血管損傷處，從而導(dǎo)致血栓形成。血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)是具有血小板反應(yīng)素I型基序的崩解素和金屬蛋白酶，ADAMTS13作為vWF裂解酶，可通過切割vWF多聚體，調(diào)節(jié)其大小，防止vWF多聚體的積累，進(jìn)而預(yù)防血小板黏附和聚集，從而發(fā)揮抗血栓作用[5]。ADAMTS13主要在肝星形細(xì)胞的間質(zhì)區(qū)域合成，但在內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、腎足細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞中也少量產(chǎn)生[6]。研究[7]表明，ADAMTS13在血栓性疾病中具有重要作用。有研究[8]提出，高水平vWF和低水平ADAMTS13都會(huì)增加AMI及血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察了外周血ADAMTS13水平對AMI的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2019年3月1日新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院心內(nèi)科收治的接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者374例，根據(jù)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分為AMI組(218例)和對照組(156例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI診斷符合“2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心梗診療指南”[9]；②對照組患者經(jīng)皮行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈未見明顯異常；③患者年齡18～90歲；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等其它血栓性疾病者；②既往有凝血功能障礙病史者；③近期或正服用激素類或其余對血小板功能有影響的藥物者；④近期行外科大手術(shù)或大面積創(chuàng)傷者；⑤消化道大量出血、既往有惡性貧血病史者。

1.2 兩組患者外周血ADAMTS13檢測 AMI組患者住院24 h內(nèi)抽取空腹外周靜脈血3 mL，對照組患者完善冠脈造影后24 h內(nèi)抽取空腹外周靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，分離上層血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測外周血ADAMTS13，測量方法和質(zhì)量控制嚴(yán)格遵守試劑盒說明書。

1.3 兩組患者一般資料、心功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)收集 收集兩組患者的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等一般資料。收集兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，包括心功能指標(biāo)[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、左室舒張期內(nèi)徑等]、凝血指標(biāo)(D-二聚體、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積、血小板比積等)、血糖指標(biāo)(空腹血糖、糖化血紅蛋白)、血脂指標(biāo)(低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯等)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者外周血ADAMTS13水平比較 AMI組患者外周血ADAMTS13水平為749.44(340.66,1 395.31)ng/mL，對照組患者外周血ADAMTS13水平為1 251.15(561.80,2 431.81)ng/mL，兩組相比，P<0.001。

2.2 兩組患者一般資料、心功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)比較 AMI組患者平均年齡(61.45±12.12)歲、男性占比77.06%(168/218)、有糖尿病史占比38.53%(84/218)、有吸煙史占比48.16%(105/218)、有飲酒史占比23.39%(51/218)、CK-MB 23.00(4.58，90.50)ng/L、LVEF 50.91%±7.91%、BNP 227.00(75.25，756.00)pg/mL、左室舒張內(nèi)徑(49.16±5.89)mm、D-二聚體 0.50(0.30，1.30)mg/L、纖維蛋白原(3.88±1.40)g/L、血小板平均體積(9.64±1.31)fL、血小板比積0.22±0.07、空腹血糖(8.24±4.35)mmol/L、糖化血紅蛋白6.84%±1.79%、低密度脂蛋白(2.79±1.04)mmol/L、高密度脂蛋白(0.98±0.24)mmol/L、總膽固醇(4.33±1.33)mmol/L、甘油三酯(1.53±0.78)mmol/L，對照組患者平均年齡(55.69±13.63)歲、男性占比47.74%(74/155)、有糖尿病史占比7.74(12/155)、有吸煙史占比20%(31/155)、有飲酒史占比12.9%(20/155)、CK-MB 0.40(0.30，0.65)ng/ L、LVEF 58.85%±7.47%、BNP 15.50(5.00，69.85)pg/mL、左室舒張期內(nèi)徑(47.35±6.31)mm、D-二聚體 0.30(0.20，0.50)mg/L、纖維蛋白原(2.80±0.82)g/L、血小板平均體積(10.38±1.25)fL、血小板比積0.24±0.06、空腹血糖(5.03±1.13)mmol/L、糖化血紅蛋白5.90%±0.74%、低密度脂蛋白(2.46±0.91)mmol/L、高密度脂蛋白(1.10±0.29)mmol/L、總膽固醇(3.99±1.09)mmol/L、甘油三酯(1.35±0.86)mmol/L，兩組相比，P均<0.05。

AMI組患者BMI(25.95±3.37)kg/m2、有高血壓病史占比53.21%(116/218)、血小板計(jì)數(shù)(231.21±76.50)×109/L、甘油三酯(1.53±0.78)mmol/L，對照組患者BMI(26.15±4.31)kg/m2、有高血壓病史占比32.11%(70/155)、血小板計(jì)數(shù)(235.11±75.82)×109/L)、甘油三酯(1.35±0.86)mmol/L，兩組相比，P均>0.05。

2.3 AMI的影響因素 AMI影響因素的二分類logistics回歸分析見表1。由表1可知，外周血ADAMTS13水平、甘油三酯水平、空腹血糖水平、纖維蛋白原水平、血小板比積是AMI的獨(dú)立影響因素。

表1 AMI影響因素的二分類Logistics回歸分析

2.4 外周血ADAMTS13水平對AMI的診斷效能 外周血ADAMTS13水平診斷AMI的曲線下面積為0.64，取截?cái)嘀禐?93.26 ng/mL時(shí)，外周血ADAMTS13水平診斷AMI的敏感度為62.6%、特異度為60.8%。

3 討論

AMI發(fā)生時(shí)患者存在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能失調(diào)、血管活性物質(zhì)的分泌和釋放失去平衡等病理生理過程，其主要病理機(jī)制如下：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后斑塊破裂，暴露脂質(zhì)中心，組織因子和血小板活化因子大量釋放，血小板迅速聚集黏附，形成血栓，血栓形成后引起冠狀動(dòng)脈完全或不完全阻塞，冠狀動(dòng)脈血流開始減少，出現(xiàn)心肌壞死。血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，是AMI發(fā)生與否的直接病理生理機(jī)制。血栓由血小板、FI蛋白和炎癥細(xì)胞組成[7]。vWF與血小板表面糖蛋白Ib、α和Ⅱb/Ⅲa聯(lián)合引起血小板活化和并聚集為冠狀動(dòng)脈血栓形成的第一步[10]。目前多數(shù)觀點(diǎn)均將vWF視為血管內(nèi) 皮功能異常的特異性標(biāo)志物[1,4,11]。

王東等[12]的多項(xiàng)研究結(jié)果提示，ADAMTS13在AMI患者冠狀動(dòng)脈血栓形成中發(fā)揮重要作用。Maino等[13]通過對來自5項(xiàng)研究的共l 501例心肌梗死患者和2 258例對照組進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，低ADAMTS13水平與高心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。AMI發(fā)生時(shí)ADAMTS13水平的降低可能有以下兩種可能：一種機(jī)制是由于在AMI發(fā)病過程中ADAMTS13與活化的內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放的vWF連接而導(dǎo)致ADAMTS13的消耗，另一種可能是血栓或溶栓介質(zhì)誘導(dǎo)ADAMTS13蛋白水解。有研究[14]表明，AMI急性期凝血酶顯著升高，凝血酶或纖溶酶導(dǎo)致AMI患者血漿中ADAMTS13蛋白酶的失活。但是，由于幾乎所有AMI患者入院后均連續(xù)使用低分子肝素?cái)?shù)天，故在AMI急性期ADAMTS13活性不太可能被凝血酶抑制。AMI的發(fā)生過程中，血漿ADAMTS13水平降低的詳細(xì)機(jī)制仍有待通過模擬冠狀動(dòng)脈血栓形成的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型更深入地闡明。

本研究結(jié)果顯示，AMI組患者外周血ADAMTS13水平顯著低于對照組；經(jīng)過二分類Logistic回歸分析顯示，外周血高水平ADAMTS13是AMI的保護(hù)因素，甘油三酯、空腹血糖、纖維蛋白原是AMI的危險(xiǎn)因素；應(yīng)用ROC評估外周血ADAMTS13診斷AMI的曲線下面積為0.64，表明外周血ADAMTS13水平可作為診斷AMI的指標(biāo)之一。有研究表明[15]，與野生型小鼠相比，ADAMTS13基因敲除小鼠在冠狀動(dòng)脈閉塞后發(fā)生了更大的心肌梗死，并表現(xiàn)出左心室功能下降。此外，重組ADAMTS13(RADAMTS13)治療可減少野生型小鼠的梗死面積。Matsukawa等[16]的研究顯示，AMI患者在入院時(shí)、介入手術(shù)后1、3、7、14 d時(shí)的ADAMTS13水平均明顯低于冠心病患者，經(jīng)過1年隨訪發(fā)現(xiàn)ADAMTS13水平的早期降低是未來血栓形成事件發(fā)生的重要預(yù)測因子，ADAMTS13水平下降的患者血栓形成的概率顯著提高，監(jiān)測早期ADAMTS13抗原水平的變化對預(yù)測和預(yù)防1年內(nèi)的血栓事件有一定的價(jià)值。Fuchigami等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者ADAMTS13活性降低，表示早期ADAMTS13水平降低是AMI后血栓形成的重要預(yù)測指標(biāo)，并表明vWF/ADAMTS13比值可能是判斷AMI后長期血栓形成的有用指標(biāo)，血漿vWF和ADAMTS13抗原水平的失衡可能對AMI的發(fā)生有重要意義。王東等[12]研究表明，豬心肌缺血再灌注模型中豬血漿rADAMTS13濃度增加，vWF活性相應(yīng)降低，rADAMTS13在減輕嚙齒動(dòng)物模型心肌損傷方面是有效的。但是ADAMTS13與AMI的預(yù)后生存期之間的關(guān)系尚不明確，仍需要更多的動(dòng)物模型來研究ADAMTS13在心血管疾病中的作用。

總之，AMI患者外周血ADAMTS13水平降低；外周血ADAMTS13水平、甘油三酯水平、空腹血糖水平、纖維蛋白原水平、血小板比積是AMI的獨(dú)立影響因素；檢測外周血ADAMTS13水平有助于AMI的診斷。