經鼻高流量氧療裝置在快速誘導經口氣管插管中的應用

胡子龍，張志成，李大偉，帥維正，鄒劍鋒，李哲，李琦

解放軍總醫院第六醫學中心，北京100048

近些年，經鼻高流量氧療裝置(HFNC)在臨床中得到了廣泛的應用。與傳統氧療裝置相比，HFNC具有形成呼氣末正壓(PEEP)、沖洗死腔內二氧化碳和加溫濕化維持呼吸道纖毛功能等優點，使其在維持氧合、排出二氧化碳和保護氣道等方面發揮獨特的優勢，繼而出現了大量相關文獻[1，2]研究，闡明其在改善急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等呼吸疾病中的優越性。此外，亦有學者[3，4]探討了HFNC在臨床其它方面的推廣，如醫療轉運、無痛內窺鏡操作、快速誘導插管過程中的氧合維持，但相關研究開展較少。本研究分別應用HFNC及傳統簡易呼吸器(AMBU)在快速誘導經口氣管插管過程中進行充氧，通過比較患者末梢氧飽和度(SpO2)變化及嚴重低血壓、嘔吐誤吸、機械通氣過程中呼吸機相關性肺炎(VAP)等不良事件的發生情況，觀察HFNC在快速誘導經口氣管插管中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月～2019年11月間在解放軍總醫院第六醫學中心綜合重癥監護病房內進行快速誘導經口氣管插管的患者40例。納入標準：①年齡≥18歲；②存在呼吸衰竭、全身麻醉前準備及意識障礙狀態下人工氣道建立等氣管插管適應癥。排除標準：①存在困難氣道、鼻腔堵塞、口腔頜面部損傷、妊娠狀態、合并血流動力學不穩定或氣胸等影響實驗操作或結果觀察的情況或疾?。虎谛奶E停等搶救條件下的緊急插管狀況。依據充氧方式的不同，將40例患者分為HFNC組(19例)和ABMU組(21例)。HFNC組年齡(54.57±14.36)歲、Apache Ⅱ評分(21.63±6.567)分、男性10例、內科疾病患者15例、氧合指數155.42±24.77、PaCO233[30,69]mmHg、PaO2(52.00±4.89)mmHg、預充氧前初始SpO286.94%±0.58%。Mallampati分級Ⅲ級以上患者5例。ABMU組年齡(54.57±14.85)歲、Apache Ⅱ評分(18.47±5.66)分、男性9例、內科疾病患者17例、氧合指數145.00±24.34、PaCO232[29.5,41]mmHg、PaO2(52.23±4.72)mmHg、預充氧前初始SpO287.66%±0.67%。Mallampati分級Ⅲ級以上患者4例，兩組基本資料無統計學差異(P>0.05)。本研究中所有患者或其法定監護人均已簽署知情同意書。

1.2 兩組快速誘導經口氣管插管實施過程 參照Higgs等[5]撰寫的危重癥患者氣管插管管理指南實施快速誘導經口氣管插管，由ICU內4名醫護人員組成的氣管插管小組完成所有操作。①預充氧：患者平臥，連接監護設備，監測心率、血壓、SpO2，應用軟枕墊高頭部10 cm，使其后仰傾斜約25°～30°，即“以鼻嗅味”位置，盡可能使口、咽、喉三軸重疊。HFNC組以HFNC預充氧，設置參數為流量60 L/min、吸氧濃度100%、濕化溫度37 ℃，選擇與患者鼻腔貼合緊密的相應鼻導管供氧。ABMU組設置壁氧最大流量15 L/min，應用帶儲氧氣囊的非重復性ABMU接駁面罩供氧，保證儲氧氣囊一直處于充盈狀態。預充氧狀態下，若兩組患者SpO2<90%持續30 s，即使用簡易呼吸器進行手法開放通氣糾正低氧血癥。②快速誘導：通過靜脈注射丙泊酚注射液實施快速誘導，以1.5 mg/kg作為首次注射劑量標準。若患者首次注射后仍出現煩躁等不配合表現，按照1 mg/kg追加再次注射劑量。誘導過程中密切監測生命體征，避免危及生命的并發癥發生。此外，為避免對觀察結果的干擾，所有研究對象均未使用其他鎮靜或肌松藥物。③經口氣管插管：完成快速誘導后，使用可視喉鏡引導經口氣管插管。插管置入后，立即接駁有創呼吸機進行機械通氣。經口氣管插管過程中，HFNC組繼續供氧保證乏氧狀態下充氧，ABMU組為避免干擾操作，經口氣管插管過程中移除ABMU。

1.3 兩組快速誘導經口氣管插管過程中各項指標觀察 記錄并比較兩組患者快速誘導經口氣管插管過程中最低SpO2、預充氧過程中SpO2升高值、經口氣管插管過程中SpO2降低值、經口氣管插管時間、手法開放通氣患者比例。

1.4 兩組快速誘導經口氣管插管不良反應事件及28天內死亡例數 快速誘導經口氣管插管過程中患者收縮壓<80 mmHg、臨床目標血壓下降需使用血管活性藥物或持續使用的血管活性藥物劑量上調30%，定義為嚴重低血壓事件?？焖僬T導經口氣管插管后24 h內出現嘔吐、氣道內吸出胃內容物定義為嘔吐誤吸事件。記錄并比較兩組患者嚴重低血壓事件、嘔吐誤吸事件、機械通氣過程中VAP發生例數及28天內死亡例數。

2 結果

2.1 兩組快速誘導經口氣管插管過程中各項指標比較 HFNC組快速誘導經口氣管插管過程中最低SpO2為93%[91%,96%]、經口氣管插管過程中SpO2降低值為3%[2%,7%]、手法開放通氣患者比例為15.78%，ABMU組快速誘導經口氣管插管過程中最低SpO2為88%[81%,90%]、經口氣管插管過程中SpO2降低值為10%[8%,12%]、手法開放通氣患者比例為66.67%，兩組相比，P均<0.05。HFNC組預充氧過程中SpO2升高值為13.10%±4.26%、經口氣管插管時間為112[29,150]s，ABMU組預充氧過程中SpO2升高值為11.19%±2.18%、經口氣管插管時間為81[54,132]s，兩組相比，P均>0.05。

2.2 兩組快速誘導經口氣管插管不良反應事件及28天內死亡例數比較 HFNC組嚴重低血壓事件5例、嘔吐誤吸事件1例、機械通氣過程中VAP 2例、28天內死亡4例，ABMU組嚴重低血壓事件10例、嘔吐誤吸事件3例、機械通氣過程中VAP 3例、28天內死亡3例，兩組相比，P均>0.05。

3 討論

作為最為常見的人工氣道置入方式，經口氣管插管是麻醉及危重癥領域一項極為重要的操作，通過氣管插管，能夠施行全身麻醉、有創機械通氣等相應的治療和處理。由于氣道是人體攝取氧氣的唯一通道，經口氣管插管必然會導致機體攝氧功能的下降甚至中斷，從而干擾有氧代謝，引起一系列病理生理變化[6]。因此，缺氧是插管過程中最常見卻最不能忽視的不良事件。為了避免嚴重缺氧事件的發生，當前的氣管插管指南中強調了插管前預充氧的重要性，并推薦預充氧的目標為呼氣末氧濃度≥85%[5]。然而，預充氧效果受氣道開放程度、氧療裝置差異等因素影響，缺氧事件的發生仍是當前領域關注的問題。有文獻[7，8]報道，ICU內因插管操作導致嚴重缺氧和后續心跳驟停的發生率為26%和2.7%。

Engdoff在1951年就指出避免缺氧事件的關鍵為“開放的氣道、肺和死腔內充滿高濃度氧氣、充分的血液循環”。因此，在傳統的預充氧處理過程中，我們通過氣道開放手法和簡易呼吸器接駁面罩充氧滿足上述條件[9]。但在插管過程中，由于快速誘導及插管操作限制，此過程中供氧中斷，機體面臨缺氧風險。針對此類風險，部分文獻[10，11]提出了“乏氧狀態下充氧”概念，強調插管過程中要持續充氧以緩解低氧血癥。

HFNC是一種新型的氧療裝置，能夠以25～60 L/min的流量供氧，并通過加溫加濕裝置避免了高流量下的氣道黏膜損傷[12，13]。HFNC可持續快速的輸送氧氣至肺泡及死腔，形成PEEP，增加了功能殘氣量，提高了氧療效率[14～16]。相較于低流量氧療，高流量氧氣的沖洗能夠到達呼吸道的更遠端，促進二氧化碳的排除[17，18]。此外，HFNC僅需鼻導管與鼻腔貼合，減少了患者的不適感，且不影響經口氣管插管操作。因此，插管過程中，HFNC具備了“充分的預充氧+不中斷的窒息狀態下充氧”的優點，為降低缺氧事件發生率提供了可能。但在臨床實踐中，這種理論優勢卻無法完全證實。Christophe等[19]通過納入192例患者的隨機對照研究發現，相較于ABMU，HFNC無法提高插管過程中的最低SpO2，但讓人費解的是，在此后統計兩組低氧相關并發癥的發生率上，HFNC組卻更少。本研究發現，兩種氧療裝置均能在預充氧過程中改善氧合，且在預充氧過程中SpO2升高值無差異，而在插管過程中，HFNC有效提高了最低SpO2，與Miguel-Montanes的研究[20]結果相似。在安全性方面，我們并沒有發現兩組之間的差異。通過分析，我們認為在插管過程中，HFNC提供的乏氧狀態下充氧效果是明確的。而在預充氧過程中，我們依然相信HFNC更具有優勢，因為在ABMU組中發現了更高比例的手法開放通氣。手法通氣能提供更高的氣道壓，形成一過性的PEEP，使功能殘氣量上升。但手法通氣還需要至少一名醫務工作者實施，增加了操作過程中的復雜性。在嚴重低血壓事件、機械通氣過程中VAP等不良事件的發生率上，兩組對比無統計學差異。我們認為，通過簡易呼吸器預充氧的技術已經應用臨床很多年，通過系統的臨床推廣教育、成立專項的插管小組，能夠將該類技術的風險降至最低，而作為新技術的HFNC充氧，雖然其安全性仍需要進一步探討，但在本研究中，HFNC組在插管時間、不良事件發生率對比上，并未體現其作為新技術的劣勢。至于本次研究結果與上述兩篇文章的不一致性，我們分析認為：①研究對象差異。Christophe和Miguel-Montanes的研究對象均為輕-中度低氧血癥患者，而我們此次的研究對象范圍更廣，納入了存在插管適應癥但并無低氧血癥的患者。②SpO2在反應充氧效率方面的準確性存疑。危重癥患者氣管插管管理指南中推薦通過呼氣末氧濃度評判預充氧效率，但因條件限制，當前相關研究均選擇SpO2替代。研究[21]顯示，當機體處于某些病理狀態，如酸堿平衡失衡時，會導致氧離曲線的偏移。因此，我們推測不同病理條件下患者的SpO2反應機體攝氧效率的一致性存在疑問。③樣本量差異。本次研究未進行嚴格的隨機化處理，且納入的患者數量少于其它研究，可能存在統計偏倚，進而影響結果。