8例原發(fā)性肝透明細胞癌的病理特征與影像學誤診分析

朱達東 林 凱 陳海波

1.浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院影像科 (浙江 玉環(huán)， 317600) 2.浙江省中醫(yī)院

原發(fā)性肝透明細胞癌(PCCCL)是肝細胞癌(HCC)的一種特殊類型，較為罕見，其臨床征象及實驗室檢查與普通型肝細胞癌類似，但組織學特性及預后結果卻與HCC不同。目前關于PCCCL影像學表現(xiàn)特點的報道少見，對其尚缺乏足夠的認識，易誤診[1]。筆者收集了8例經(jīng)手術病理證實而影像學誤診的PCCCL病例資料，結合相關文獻總結病理學與影像學特性，分析其誤診原因，以進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2003年1月至2016年12月我院及浙江省中醫(yī)院收治的經(jīng)手術和病理學證實為PCCCL的患者共8例，其中男7例，女1例；年齡49～67歲，平均(56.25±5.56)歲；臨床表現(xiàn)：腹部疼痛不適5例，B超發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊3例；8例患者中4例既往有慢性乙型肝炎病史，1例有肝硬化，3例甲胎蛋白(AFP)升高(分別為305、580、918 ng/ml)。

1.2 CT檢查 8例患者均采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描。原始掃描層厚、層間隔均為5 mm，經(jīng)工作站薄層重建為2 mm；掃描范圍自膈頂以上2 cm至腎下極。動態(tài)增強掃描用雙筒高壓注射器于肘前靜脈注入碘海醇(350 g/L)，注射劑量為1.5 ml/kg，流速3.0 ml/s，在注射后25、60、180 s分別進行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 MR檢查 8例患者均行MRI檢查，采用Siemens 3.0T超導型MR掃描機及體部相控陣表面線圈，檢查前行屏氣呼吸訓練，掃描范圍自膈頂向下至腎臟下緣。掃描序列包括T1WI采用快速擾相梯度回波(FSPRG)序列同反相位(TR 4 ms,TE 2.4/1.2 ms)、T2WI脂肪抑制序列(TR 7 000 ms ,TE 102 ms)及DWI(TR 5 000 ms,TE 54 ms)軸面成像，層厚5mm，層間隔2.5mm，矩陣256×195；動態(tài)增強采用高壓注射器注射MR對比劑Gd-DTPA(20 ml:9.38 g)，速率2.5～3.0 ml/s，劑量0.15 mmol/kg，注射后15 s行第1次掃描，重復5次，每次間隔5～10 m，參數(shù)同T1WI序列平掃。

1.4 影像學診斷 由2位影像診斷主治醫(yī)師進行認真閱片，并分析包括病變發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、邊界，病灶的密度、信號特點及動態(tài)增強后的強化特點，最后作出影像學診斷。

1.5 病理學檢查 8例均行手術切除。切除的腫塊，除進行普通病理檢查外，還制備病理切片，行HE染色和免疫組化染色，后者包括糖原染色(PAS)、肝細胞抗原染色。由1名經(jīng)驗豐富的病理科副主任醫(yī)師審閱組織切片，記錄大體所見及鏡下等病理結果。

2 結果

2.1 病灶數(shù)目、部位、形態(tài)和大小 8例患者共10個病灶，6例患者8個病灶位于肝右葉，2例患者各1個病灶位于肝左葉。病灶呈結節(jié)狀或類圓形，9個病灶邊界清晰，1個病灶邊界模糊。瘤體大小最大9 cm×12 cm，最小1.6 cm×2.2 cm。

2.2 影像學表現(xiàn) 8例患者均行CT和MRI檢查，CT平掃均為低密度，6例密度均勻，2例4個病灶密度不均勻，其內(nèi)見片狀脂肪密度(CT值-86～-20 HU)；MRI平掃，T2WI病灶呈混雜高信號6例，2例呈等或稍高信號，T1WI同相位6例呈低信號或稍低信號，2例4個病灶為高低混雜信號，反相位8例病灶信號均有減低，其中2例病灶信號減低程度較明顯。DWI呈高信號4例，2例4個病灶呈不均勻高信號，2例呈等信號。MRI增強掃描，8例動脈期有不同程度強化，其中3例不均勻明顯強化，4例不均勻輕度強化，1例輕度環(huán)形強化；4例病灶門脈期強化程度減退，4例呈持續(xù)性強化(其中2例向中心充填強化)，延遲期有2例MRI可見環(huán)形強化的包膜，CT有1例顯示強化包膜。1例行PET-CT檢查顯示病灶內(nèi)18F-FDG局部高代謝。

2.3 影像學診斷 在8例患者10個PCCCL病灶中，3例病灶呈“快進快出”強化特點診斷為普通HCC(見圖1)，有2例共4個病灶(其中1例有3個病灶)因測到脂肪密度且呈持續(xù)性強化而誤診為血管平滑肌脂肪瘤(見圖2)，2例誤診為海綿狀血管瘤的病例呈周邊持續(xù)性強化，1例因有結腸癌病史所以誤診為轉移性腫瘤(見圖3)。

A：CT平掃病灶位于左肝外側段，大半突出于肝下緣，大小112mm×78mm，呈不均勻稍高-低混雜密度；B：增強動脈期不均勻輕度強化；C：延遲期強化略減退，周圍似見包膜樣強化(箭)；D:DWI彌散部分受限。

A:CT平掃右肝后下段類圓形低密度病灶，中心CT值25HU，外圍CT值-13HU；B:T1WI序列，病灶呈中心低、外圍高信號；C：T2WI抑脂序列，病灶中心高、外圍低信號；D：T1WI抑脂增強，病灶不均勻強化；E：18F-FDG PET/CT顯像SUV max為3.9。

A：CT平掃左肝外側段類圓形低密度病灶，邊界清晰；B：增強掃描動脈期；C：增強掃描門靜脈期；D：增強掃描延遲期，B、C、D 3期病灶呈持續(xù)性不均勻強化。

2.4 病理學表現(xiàn) 腫瘤組織大體標本肉眼呈類圓形或結節(jié)狀，表面光滑，大小(1.6cm×2.2cm×1.9cm)～(9cm×12cm×11cm)，與影像學所見大致相符；腫瘤組織切面為實性，呈灰白色、魚肉狀，質地韌軟不一，其中9個病灶邊界清楚，1例病灶與周圍肝組織分界不清；本組2例腫塊具有纖維包膜，包膜切面呈灰紅色，質地中等；4例腫塊周圍肝組織呈乙型輕-中度慢性肝炎，1例有結節(jié)性肝硬化。常規(guī)HE染色，鏡下示癌細胞體積增大，排列成假腺樣或巢團狀，伴有纖維血管間隔。腫瘤大部分為透明細胞，胞質豐富透亮，核居中，有明顯異型性，核仁深染(見彩插頁圖4)。免疫組化染色：PAS染色、肝細胞抗原染色均為(+)，4例HBsAg(+)，3例AFP(+)，CD10及CA 50(+)各1例，P53及CerbB 2染色均為(-)。

3 討論

3.1 PCCCL的誤診原因分析 ①對該病認識不足。該病發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率占HCC的0.9%～8.8%[2]。其病因和發(fā)病機制不明，臨床上極為罕見，文獻上也大多數(shù)以個案的形式報道，所以對該病缺乏足夠的認識。②臨床表現(xiàn)無特異性。PCCCL患者沒有典型的臨床癥狀，大多數(shù)病患者以腹痛等癥狀就診，而有些患者僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，并無明確體征。雖然大部分學者認為PCCCL與AFP的升高無關聯(lián)，但也有部分學者報道PCCCL患者的AFP可以升高。王運韜等[3]報道的12例PCCCL患者中AFP陽性者占6例。由此可見，PCCCL與HCC的臨床表現(xiàn)差別不大。③影像學缺乏特征性。對于PCCCL的診斷，影像學檢查雖可發(fā)現(xiàn)肝臟有占位性病變，但缺乏典型的影像學特征。本組8例10個PCCCL的影像學表現(xiàn)差異較大，分別診斷為HCC、血管平滑肌脂肪瘤、海綿狀血管瘤和轉移性腫瘤。在CT平掃時腫瘤實質的密度低于HCC的常見密度，近似于海綿狀血管瘤的密度。MRI平掃，T1WI序列以低信號為主、混雜少許高信號，T2WI序列上不均勻高信號，T1WI雙回波掃描反相位病灶主體信號明顯減低，此信號特征不易與其他含脂性肝腫瘤鑒別；部分PCCCL在T2WI上表現(xiàn)為等、低信號，容易誤診為炎性假瘤或再生結節(jié)。邱乾德等[4]認為PCCCL具有“慢進慢出”強化特征，即動脈期強化輕微或無強化，門靜脈期輕度持續(xù)強化，延遲期強化減退緩慢；也有以“快進快出”為其強化方式的文獻報道，即增強動脈期病灶強化，門靜脈期強化即減退，呈低或稍低密度。肝臟內(nèi)“慢進慢出”強化的腫塊，易與不典型血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤混淆，而“快進快出”則與HCC不易區(qū)分。

3.2 PCCCL的病理和生物學特性 本病的確診有賴于病理檢查，尤其是免疫組化檢查。PCCCL是一類上皮源性低度惡性腫瘤，富含透明細胞成分。腫瘤呈結節(jié)狀或類圓形，表面光滑，有纖維包膜；切面觀腫瘤為實性，呈魚肉狀、灰白色，質地軟硬不一。常規(guī)HE染色，鏡下癌細胞呈多邊形，體積比正常肝細胞大；胞質空泡狀呈透明，細胞器數(shù)量明顯減少；細胞核居中并有明顯異型性，核仁濃染較大、不均質，細胞粘合松弛。PCCCL細胞胞質內(nèi)富含糖原或脂肪，可經(jīng)PAS染色及肝細胞抗原染色證實。透明細胞含量超50%時就可診斷為PCCCL[5]。診斷PCCCL時還需與轉移性透明細胞癌鑒別，PCCCL可產(chǎn)生膽汁，癌細胞質內(nèi)充滿粉紅色粗顆粒，而轉移性透明細胞癌不含膽汁，癌細胞質內(nèi)無粉紅色粗顆粒。免疫組化檢測PCCCL的靈敏度和特異度均在90%以上，是鑒別診斷的可靠依據(jù)[6,7]。本組8例患者免疫組檢測結果化特點PAS、肝細胞抗原染色均為(+)，4例HBsAg(+)，3例AFP(+)，CD10及CA-50(+)各1例，P53及CerbB-2染色均為(-)，免疫組化均診斷為PCCCL。

3.3 PCCCL的影像學特征與文獻、病理對比分析 對PCCCL影像學特征和病理比較分析，文獻報道不多，查閱國內(nèi)外文獻大多以個案形式報道為主。歸納總結相關文獻報道，PCCCL多見于男性患者，病灶位于肝右葉居多，腫瘤以單發(fā)多見，也可多發(fā)，多數(shù)呈結節(jié)狀，直徑大多小于3.0 cm，也可呈巨塊型，最大直徑可達19 cm。本組8例患者的情況與文獻報道基本一致。

PCCCL在CT平掃時腫瘤實質的密度低于HCC的常見密度，與海綿狀血管瘤密度接近，其內(nèi)密度不均勻，常見更低壞死區(qū)，部分腫瘤內(nèi)可見脂肪密度。戴平豐等[8]認為PCCCL的CT平掃密度與腫瘤細胞內(nèi)含有糖原和脂質成分相關，脂質較多時病灶內(nèi)可見簇狀脂肪。MR掃描，T1WI序列以低信號為主、混雜少許高信號，T2WI序列上呈不均勻高信號，DWI上呈明亮高信號，但信號欠均勻，T1WI雙回波反相位上病灶較正相位信號明顯減低，說明腫瘤內(nèi)含有較多脂質成分，與組織學上PCCCL細胞內(nèi)含有較多糖原和脂質成分的特點相符。PCCCL的CT及MRI強化方式多樣，本組8例患者行動態(tài)增強掃描，有3例動脈期強化明顯，4例輕度或無強化，1例呈輕度環(huán)形強化；門靜脈期4例病灶強化程度減退，4例呈持續(xù)性強化(其中2例向中心充填強化)。馬秀華等[9]認為PCCCL的強化方式與透明細胞的比例密切相關，透明細胞比例越高，病灶密度越低，動脈期強化越輕，靜脈期呈持續(xù)性輕度強化。周梅玲等[2]報道部分病灶門靜脈期可見強化的環(huán)形包膜，與病理上“具有纖維包膜”吻合；PCCCL的纖維包膜可能限制了腫瘤的生長和擴散，所以邊界清晰；HCC亦可有假包膜，但Liu等[10]認為顯微鏡下PCCCL較普通型HCC假包膜形成病例更高。

3.4 PCCCL的治療與預后 與HCC相比，PCCCL具有分化良好，惡性度低，假包膜比列更高、周圍組織浸潤較少的特點，更有利于腫瘤的手術切除，所以外科手術切除是最有效治療方法。射頻消融治療對3～5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢，是外科手術以外的最佳選擇；無水酒精注射也可達到同樣的治療目的。但是對放療和化療不敏感。

有學者研究表明，PCCCL的預后與透明細胞比例有關，透明細胞比例越大，其預后越好，透明細胞>70%的患者生存時間顯著延長[11]。隨訪至2016年12月，1例失訪，1例術后12個月遠位器官轉移失訪，1例術后存活6個月，1例術后1年半復發(fā)并轉移2個月后死亡，1例術后1年肝內(nèi)復發(fā)至今尚存活，3例健在無復發(fā)及轉移。