補虛化瘀法調控Th17紊亂治療肝性骨營養不良的臨床觀察*

陳 辰 張 瑋 李 瑩 王 妍

上海中醫藥大學附屬龍華醫院肝病科 (上海， 200030)

肝性骨營養不良(HOD)也稱肝性骨病，是慢性肝病相關的一種骨病。國外已有報道，其發生率為11%～53%[1]。表現為骨質疏松及骨質軟化。HOD是以全身骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數量減少，皮質骨多孔、變薄，骨脆性增高，骨折危險性增加為特征的一種全身性骨病[2]。它是各種病因導致的慢性肝病常見并發癥[3]，可引起腰痛、骨痛、駝背、骨折等臨床癥狀。骨營養不良是由于骨代謝異常即成骨細胞和破骨細胞的活動失衡引起。白細胞介素17(IL-17)是Th17 細胞分泌的細胞因子，是一種強大的促進破骨細胞合成的細胞因子。補虛化瘀方是治療自身免疫性肝病的有效方劑，前期實驗研究發現其能明顯下調自身免疫性肝炎小鼠肝組織中IL-17的含量[4]。筆者從臨床角度出發，觀察補虛化瘀方調控Th17紊亂治療HOD的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月在我院門診和住院部治療的HOD患者30例，男16例，女14例。將30例患者隨機分為兩組，各15例。治療組男8例，女7例；年齡37～71歲，平均(56.2±10.2)歲。對照組男8例，女7例；年齡38～72歲，平均(59.5±8.0)歲。兩組患者在病情、性別、年齡方面比較，差異無顯著性意義，P>0.05,具有可比性。

1.2 診斷標準 30例均為氣虛血瘀型乙型肝炎肝硬化伴有營養不良患者。乙型肝炎肝硬化診斷符合中華醫學會傳染病學與肝病學分會2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的標準[5]。營養不良診斷符合中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2011年制定的《原發性骨質疏松癥診療指南》中的標準[6]。中醫辨證參照第2版《中醫診斷學》中的標準[7]。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①年齡18～75歲；②診斷均符合上述標準，簽署知情同意書且自愿參加本臨床試驗者。排除標準：①絕經期女性患者，妊娠及哺乳期婦女；②患有腎臟、內分泌、血液系統疾病者；③口服類固醇類、避孕藥、抗凝藥物者。

1.4 治療方法 兩組患者肝硬化的治療以抗乙型肝炎病毒、抗肝纖維化聯合對癥治療為主。HOD治療：治療組患者采用補虛化瘀方，藥物為生地、當歸、黃芪、赤芍、垂盆草各15 g,川芎9 g。1劑/d，水煎至200 ml，2次/日，早晚服用。對照組患者口服仙靈骨葆膠囊3粒/次，3次/d治療。療程均為3個月。

1.5 檢測指標 ①治療前后各檢測1次鈣磷代謝指標和骨代謝指標，包括鈣、磷、1,25-(OH)2D3、降鈣素、Ⅰ型前膠原N末端前肽PINP、Ⅰ型膠原C-末端交聯頂端肽β-CTX等。②檢測骨密度：患者接受雙能X線骨密度儀測定腰椎骨密度。③ELISA法檢測血清IL-17水平，按試劑盒說明書操作。

1.6 癥狀評分標準 觀察患者乏力、肝區疼痛、頭暈目弦、情緒低落、視物昏花、自汗、皮膚瘙癢、脾腫大、經行不暢或有血塊、舌淡暗或有瘀斑紫點等癥狀，上述癥狀嚴重程度分為輕度、中度、高度，分別計2、4、6分。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后骨密度檢測情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后骨密度檢測結果比較 [例(%)]

與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后外周血IL-17檢測情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后IL-17檢測結果比較

與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后骨代謝、鈣磷代謝指標檢測情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝、鈣磷代謝指標檢測結果比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后中醫證候積分情況 見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

與本組治療前比較，*P<0.05

3 討論

肝性骨營養不良屬于中醫“骨痹”“骨痿”范疇。其主要的病因病機包括腎虛、脾虛、肝郁、氣虛血瘀。目前中醫主要以補腎為治則，而在HOD的治療中，往往難以取得顯著療效。基于祖國醫學“肝主筋，筋連骨，骨病及筋，正骨必先理筋”的基礎理論，提出骨病從肝論治。《景岳全書》曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血滯，虛則無有不滯者。”載氣者血也，運血者氣也。肝藏血，亦為風木之臟，性喜調達，主升主動。肝氣調達則氣血寧和，五臟協調，生機健旺，筋骨強利；肝血不足則肝氣郁結，或升泄太過，常常導致肝失疏泄，五臟氣機紊亂，升降悖逆，影響血和津液的生成及運行，血運失常而成瘀，氣不行津而成痰，進而影響對筋骨的營養，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，肝“用”不足而致瘀血是肝病的主因之一[8]，也是HOD的主要致病原因，可出現骨量減少，骨密度降低，臨床表現為胸脅虛悶或墜脹、憂郁、頭痛麻木、懈怠等，還伴見腰背疼痛，隨著疾病進展易出現骨折、身長縮短、駝背等HOD的表現。

對于氣虛血瘀型HOD患者，我們以補虛化瘀法方治療。方中黃芪、當歸為君藥，黃芪甘，微溫，入肺脾肝腎，能補肝氣，健脾氣；當歸甘溫，入心脾，養營活血，為血中之氣藥，能通血滯；生地甘涼，入心肝腎，涼血活血滋陰清熱，為臣藥；赤芍苦微寒，入肝經，涼血清熱，散瘀退黃；垂盆草甘涼淡，入肝膽小腸，解毒降酶，兩者為佐藥口；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣，為使藥。全方共奏補虛化瘀之功。本結果提示補虛化瘀方能有效改善患者癥狀體征及相關免疫學指標[9，10]。