丙型肝炎肝硬化進展為肝細胞癌的影響因素分析*

孟培培 王 菲 劉慧敏 楊玉英 于 浩 江宇泳

首都醫科大學附屬北京地壇醫院中西醫結合中心 (北京， 100015)

在丙型肝炎相關的疾病中，肝硬化是進展為肝細胞癌的主要危險因素，泰國的研究表明丙型肝炎肝硬化5年內進展為肝細胞癌的機率為16%[1]。我們針對住院的丙型肝炎肝硬化患者，搜集病史、生化學、病毒學等臨床特征，觀察影響丙型肝炎肝硬化5年內進展為原發性肝細胞癌的危險因素，并建立危險指數模型，以便對高危患者進行嚴密監測，以期早發現、早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 首都醫科大學附屬北京地壇醫院2008年10月至2012年3月住院的丙型肝炎肝硬化患者157例，均符合入組標準，均隨訪5年，5年內未進展為肝細胞癌的患者121例(非肝細胞癌組)，進展為肝細胞癌的患者36例(肝細胞癌組)。納入標準：符合丙型肝炎肝硬化診斷的患者。排除標準：初次住院即診斷為肝細胞癌的患者；初次住院后3個月內診斷為肝細胞癌患者；合并HBV或HIV感染的患者。

1.2 診斷標準 丙型肝炎肝硬化診斷符合中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會2010年發布的《病毒性肝炎防治方案》[2]。原發性肝細胞癌診斷符合《原發性肝細胞癌診療規范(2017年版)》[3]。

1.3 研究方法 收集患者基本信息、肝硬化確診時間，個人史、家族史、實驗室檢查如肝腎功能、甲胎蛋白(AFP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、血糖(Glu)、血常規以及腹部影像學資料等，記錄治療用藥以及是否獲得持久病毒學應答(SVR)。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；采用COX回歸分析篩選出影響丙型肝炎肝硬化進展為原發性肝細胞癌的危險因素，并建立COX風險比例回歸模型。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征 符合入組標準的丙型肝炎肝硬化患者共157例，5年內進展為肝細胞癌的患者36例(22.9%)；入組患者的平均隨訪時間為(66.76±25.38)個月，丙型肝炎肝硬化患者進展為肝細胞癌的平均時間為(33.42±18.40)個月。兩組患者的基線特征見表1。

2.2 丙型肝炎肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的危險因素篩選 見表2。COX單因素分析顯示吸煙史、飲酒史、糖尿病史、SVR、AFP、GLU、AST、HDL-C、肝性腦病、Child-Pugh評分為影響丙型肝炎肝硬化進展為肝細胞癌的潛在危險因素。多因素COX分析顯示，吸煙史、AFP、SVR是影響肝硬化進展為肝細胞癌的獨立危險因素。

2.3 預測模型建立 將吸煙史、AFP、SVR納入COX風險比例回歸模型，得出COX回歸方程式為PI=0.017×AFP+1.485×吸煙史(是為1，否為0)-2.002×SVR(是為1，否為0)。即吸煙史、AFP 是進展為肝細胞癌的危險因素，SVR是進展為肝細胞癌的保護因素。新構建的PI模型ROC曲線下面積為0.768，吸煙史、AFP、SVR的ROC曲線下面積分別為0.637、0.677、0.309，PI模型預測丙型肝炎肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的診斷價值比其他單獨指標高(見圖1)。其cut-off值為0.095，PI>0.095的肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的風險顯著高于PI≤0.95的患者(見圖2)。

表1 兩組患者的基線特征比較 [例(%)]

吸煙史的定義：一生中連續或累積吸煙6個月及以上者，且累計吸煙量超過100支。飲酒史的定義：長期飲酒，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或 2 周內有大量飲酒史，折合乙醇>80g/d。

圖1 危險因素及PI模型ROC曲線圖

表2各基線在COX單因素及多因素分析中的比較

變量單因素分析多因素分析HR(95%CI)Sig(P)HR(95%CI)Sig(P)性別1.866(0.945～3.683)0.072年齡1.006(0.978～1.036)0.664吸煙史3.131(1.625～6.030)0.0014.416(1.451～13.443)0.009飲酒史1.970(1.008～3.852)0.047抗病毒治療史0.625(0.320～1.223)0.170SVR0.166(0.037～0.740)0.0190.135(0.030～0.609)0.009高血壓史1.501(0.754～2.980)0.246糖尿病史2.684(1.382～5.211)0.004AFP1.007(1.003～1.011)0.0021.017(1.004～1.031)0.014HCV-RNA0.964(0.789～1.178)0.722ALT1.003(0.998～1.008)0.305AST1.006(1.002～1.010)0.007TBil1.001(0.999～1.004)0.330Alb0.951(0.899～1.006)0.082GLU1.145(1.020～1.285)0.022HDL-C0.334(0.153～0.726)0.006腹水1.135(0.750～1.717)0.548肝性腦病4.033(2.287～7.113)<0.001Child-Pugh1.255(1.102～1.430)0.001APRI指數1.019(0.886～1.171)0.796FIB-4指數1.015(0.975～1.057)0.457

圖2 兩組患者進展為肝細胞癌的風險圖

3 討論

泰國1項研究顯示丙型肝炎代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的機率為16%[1]，本研究中丙型肝炎肝硬化5年內肝細胞癌發生率為22.9%，考慮與研究對象為住院患者，入院時肝硬化失代償期所占比例較高，病情偏重有關。

肝細胞癌的發病是一個多因素、多階段、隱匿進展的復雜過程，吸煙對肝臟的不利影響主要為三方面：細胞毒性作用、免疫影響和致癌作用[4]。吸煙產生的化學物質具有潛在的細胞毒性。這些化學物質導致血清和肝臟鐵超載誘導的氧化應激和脂質過氧化反應引起星狀細胞激活與纖維化進展。此外，吸煙促進產生促炎性細胞因子如IL-1, IL-6及TNF-α等，造成肝細胞的損傷。吸煙通過阻斷淋巴細胞增殖和誘導淋巴細胞凋亡來影響細胞介導和體液免疫反應。吸煙可抑制腫瘤抑制基因p53的表達。實驗研究表明，煙草提取物促進HCV的存活和復制，通過上調三磷酸腺苷依賴解旋酶(DDX3)促進肝細胞癌的進展；煙草提取物通過結合miR-122成為競爭性內源RNA(ceRNA)，并上調miR-122直接產物——致癌基因細胞周期蛋白G1的表達[4]。新加坡一項長期研究指出，既往有吸煙史的患者比無吸煙史的患者肝細胞癌發生風險顯著升高(HR=1.63；95%CI=1.27～2.10)[5]。這與我們的研究結果一致。

高水平或者持續升高水平的AFP可以有力預測肝細胞癌的進展及預后[6]。韓國的研究表明AFP能較好地預測肝細胞癌的發生，早期肝細胞癌患者AFP的臨界值為17.4 ng/ml，當AFP高于17.4 ng/ml時，肝細胞癌的發生率升高，且對于肝細胞癌的診斷，AFP為100 ng/ml比200 ng/ml更合適[7]。還有研究將AFP≥20 ng/ml作為丙型肝炎獲得SVR患者發生肝細胞癌的危險因素[8]。本研究中，AFP的臨界值為6.1ng/ml，當患者AFP≥6.1ng/ml時，其發生肝細胞癌的風險開始升高，需定期監測肝臟的變化。

2017年之后我國上市了多個抗HCV的直接抗病毒藥物，在此之前我國治療丙型肝炎的標準化治療方案是干擾素聯合利巴韋林方案。對于抗病毒治療的丙型肝炎肝硬化患者，以干擾素為基礎治療方案的抗病毒治療后獲得SVR可降低肝細胞癌的發生率[9]。一項對過去10年的文獻檢索發現[10]，相較于未獲得SVR的丙型肝炎患者，獲得SVR的患者肝細胞癌發生的風險大幅度降低(RR：0.1～0.25)。雖然獲得SVR可以降低肝細胞癌的發生率，不過，來自美國的一項研究[11]指出，SVR并不能完全防止肝細胞癌的發生，因此對獲得SVR的丙型肝炎肝硬化等肝細胞癌高風險患者仍需要進行定期AFP聯合腹部超聲的檢查。在本研究中，同樣存在個別獲得SVR的患者進展為肝細胞癌。

SVR降低肝細胞癌發病的機制可能為SVR使HCV清除，降低了HCV感染對肝臟和肝外并發癥發生的影響。病毒感染導致宿主循環細胞檢驗位點紊亂，免疫、宿主介導的氧化應激和DNA損傷導致宿主DNA突變，最后導致感染細胞的惡變，這在臨床癥狀出現前已經發生較長時間。HCV非結構蛋白5B介導的成視網膜細胞瘤蛋白的缺失，可能導致感染的肝細胞不能對DNA損傷進行正常修復，會促進基因組不穩定性和肝細胞癌的發生；肝臟特異性微小核糖核酸miR-122是HCV復制所必需的宿主細胞因子，調控細胞周期。不僅它的互補鏈核酸核苷酸具有潛在的抗病毒作用，而且miR-122具有肝臟抑癌特性。miR-122表達缺失可能導致腫瘤細胞的生長、遷移[12]。本研究中，抗病毒治療不是丙型肝炎肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的獨立危險因素，而獲得SVR為丙型肝炎肝硬化患者5年內進展為肝細胞癌的保護因素(OR=0.135)，即獲得持久病毒學應答的肝硬化患者，5年內進展為肝細胞癌的風險低于未獲得持續病毒應答的患者，與上述研究結果相符。

HCV感染相關的原發性肝細胞癌早期診斷較困難，難以治愈、易轉移復發、死亡率高。缺乏理想的生物標志物對肝細胞癌的早期診斷和治療提出了重大的挑戰。臨床實踐中仍然致力于提高肝細胞癌的早期診斷水平：一方面選擇既經濟又有效的診斷方法；另一方面需要對高危人群進行有目的性地監測來提高早期診斷率，本研究針對丙型肝炎肝硬化患者，提出簡單便捷的預測方法，初步評估患者進展至肝細胞癌的風險，為密切監測高危人群提供依據，從而有利于肝細胞癌的早發現，早治療，爭取最佳臨床療效。