與“潔癖”說再見

黃鋆 謝珊珊

〔摘要〕認知行為療法與藥物治療結合被證實為是輔導強迫癥最有效的方法之一。本案例中，一位來自中職一年級的女同學受到強迫清潔行為的困擾，心理輔導老師采用認知行為理念對其進行心理輔導，同時來訪者也在心理輔導老師的建議下到醫(yī)院進行醫(yī)學方面的藥物治療，輔導取得較為理想的效果。

〔關鍵詞〕認知行為療法;強迫癥;心理輔導

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2019）34-0057-03

一、問題簡介

強迫癥屬于焦慮障礙的一種，主要分為強迫思維和強迫行為。有研究顯示普通人群中強迫癥的患病率為1%～3.6%，約三分之二在25歲前發(fā)病，中學生由于受家庭教育環(huán)境、自身心理素質(zhì)的影響，強迫癥的發(fā)生率較高。統(tǒng)計表明，強迫癥是對在校青少年產(chǎn)生較大困擾的一種神經(jīng)癥，常對其社會功能和生活質(zhì)量造成極大影響，甚至使其難以堅持繼續(xù)求學。

在對強迫癥的眾多心理輔導方法中，認知行為療法與藥物治療結合被證實為最有效的方法之一。本案例報告中，一位來自中職一年級的女同學受到強迫清潔行為困擾，心理輔導老師采用認知行為理念對其進行心理輔導，同時來訪者也在心理輔導老師的建議下到醫(yī)院進行醫(yī)學方面的藥物治療，輔導取得較為理想的效果。

二、個案背景

來訪者小玲（化名），女，16歲，在本地村鎮(zhèn)居住，為中職學校電子商務專業(yè)一年級學生，初中畢業(yè)自本地重點初中學校，對自己進入中職學校感覺“不甘心和失落”。小學時期因為讀書原因長期借住在生活和教育條件較好的阿姨家里，初中與父母同住，母親管教嚴厲。家里有一個姐姐在中職求學階段有強迫癥，目前每次下班都要反復清潔接觸過的物品并強調(diào)工作環(huán)境很臟。母親因為在農(nóng)村覺得自己有兩個女兒可能會被別人看不起，所以對兩個女兒向來管教嚴格，希望她們長大能成才。小玲日常做事情比較追求完美，有較嚴重的拖延行為。入學后小玲主動向班主任自述有比較嚴重的“潔癖”，提出希望預約心理輔導。

三、來訪者問題描述

小玲自述有較為嚴重的“潔癖”，主要問題是入學以來因宿舍沒有淋浴噴頭，洗澡需要用水桶打水，小玲在每晚洗澡前，都要反復清潔自己裝水的水桶，常常清潔四五次甚至更多，時間長達一個半小時以上，給同宿舍同學和班級宿舍管理帶來一定的影響，本人對此也十分痛苦。宿舍同學有時候覺得小玲的行為影響她們晚上正常休息，偶爾還會被宿舍管理員扣宿舍分。對同學造成的影響進一步給小玲帶來壓力，小玲嘗試過控制自己的行為，但是每次都是洗過幾遍水桶后，心理的焦慮才會得到釋放。她和輔導老師溝通表示，只有洗過桶才覺得不會弄臟自己，自己身體干凈才不會弄臟床。此問題已經(jīng)從入學開始持續(xù)三個多月，并有逐步加重的跡象。小玲在初中時雖有愛干凈的習慣，但是清潔現(xiàn)象不會像現(xiàn)在這么頻繁，也不會帶來這么多痛苦的感受。目前她對自己的行為感到十分焦慮，有迫切改變的意愿。清潔現(xiàn)在已經(jīng)占用了小玲大量時間，每晚清潔到很晚導致睡眠時間受影響，身體時有“精疲力盡”的感受。雖然過度清潔行為對日常學習生活影響不是很大，但是對本宿舍同學影響較大，造成一定的人際關系緊張。目前沒有因為此問題有就醫(yī)的行為。

輔導老師經(jīng)過與小玲的溝通，發(fā)現(xiàn)：小玲的清潔行為是非現(xiàn)實非道德性因素引發(fā)內(nèi)心沖突，引發(fā)原因只是覺得身體干凈不會弄臟床，不帶有明顯道德色彩;持續(xù)時間已經(jīng)超過三個月;社會交往功能有一定的影響，并且在生活中有加重的現(xiàn)象。綜合以上情況判斷，小玲疑似出現(xiàn)強迫癥情況，屬于強迫癥中強迫清潔行為。輔導老師在征得小玲同意后，主動聯(lián)系班主任，安排時間與家長面談，建議家長及時送小玲到醫(yī)院心理科確診治療，并根據(jù)醫(yī)生的診斷建議利用認知行為療法輔助進行心理輔導。

四、原因分析

強迫癥成因較為復雜，在本案例中，小玲的強迫清潔行為主要有以下幾個方面的原因。

（一）生理原因

據(jù)統(tǒng)計，約三分之二的強迫癥在25歲前發(fā)生，小玲處于青春期，心理和生理發(fā)展都較為迅速，體內(nèi)各種激素變化較大，此階段易出現(xiàn)各種心理問題。

據(jù)了解，小玲的姐姐也有類似的強迫癥情況，發(fā)病時間也是16歲左右，與來訪者發(fā)病時間接近，不排除遺傳等生理因素影響。

（二）心理原因

小玲做事情有比較明顯的完美傾向，為此還常導致嚴重的拖延行為，使得很多應該做的事情都無法完成。小玲自身對焦慮情緒的處理缺乏一定的技巧，當焦慮出現(xiàn)的時候，自己很著急，又缺乏一定的焦慮管理技巧。

（三）社會原因

小玲從重點初中進入中職學校，身邊學習環(huán)境的改變，致使其心理存在較大落差，剛入學時還存在失眠、焦慮、悲傷等不同的情緒困擾。

據(jù)小玲母親描述，小玲是母親的第二個女兒，她還有一個姐姐。在農(nóng)村存在的封建思想里，沒有男孩會讓有的人說“閑言碎語”，小玲母親性格要強，聽到這些話就覺得更加要讓兩個女兒“出人頭地”，因此對兩個女兒自幼要求嚴苛，犯了一點點錯誤就嚴厲懲罰，導致兩個女兒做事較謹慎，追求完美。兩個女兒在16歲左右都出現(xiàn)強迫清潔的行為，家庭的教育方式對小孩的成長也有較大影響。

以上原因都有可能導致小玲強迫清潔行為的發(fā)生。

五、輔導設計

在初步與小玲會談了解情況后，判斷小玲有存在強迫癥的可能，心理輔導老師與班主任、家長溝通后，共同確定初步輔導方案。考慮到小玲的情況，在本輔導個案中主要采用心理輔導（行為認知療法），在醫(yī)生的指導下輔助藥物治療，同時完善小玲的社會支持系統(tǒng)，三個方面共同作用，具體設計如下。

（一）社會支持

依據(jù)《學校心理危機干預制度》，此類情況需要及時同班主任與家長溝通。在征得小玲同意后，及時聯(lián)系班主任說明情況。班主任在與家長溝通后，在學校會議室召集心理教師、學生家長、班主任、德育處領導共同商討輔導方案，希望讓學生從社會支持方面得到幫助，主要措施有：

1.學生家長：改變家庭教育風格，營造溫暖和諧的家庭氛圍。溝通中發(fā)現(xiàn)，因為兩個女兒都存在強迫現(xiàn)象，家長焦慮抑郁程度也較高，因此建議家長適當調(diào)節(jié)情緒。

2.班主任：定期了解小玲的情況，在合適的時候在班級內(nèi)普及相關心理知識，增加班級同學對心理問題的認識;適當調(diào)整宿舍安排，將小玲盡量調(diào)整到人較少、關系較融洽的宿舍，減少小玲因為強迫行為給宿舍其他同學帶來的睡眠影響，也能緩解她的焦慮情緒。

3.心理教師：制定輔導方案，對小玲進行定期輔導。

（二）醫(yī)學輔助

建議家長帶小玲到相關醫(yī)療機構進行診斷，遵循醫(yī)囑進行醫(yī)學藥物治療，因大部分治療強迫癥藥物屬于精神類藥物，提醒家長與學生注意藥物副作用，及時復診。

（三）心理輔導

心理教師對小玲的心理輔導主要以認知行為療法為主，輔導過程分為三個階段：心理教育、暴露訓練與反應阻止、保持與總結。

心理教育階段主要是讓小玲對強迫癥、認知行為療法有一定的了解，并認識到自己的強迫行為是無意義的，認識到“就算我不做這些強迫行為，也沒有嚴重的事情發(fā)生”。

暴露訓練與反應阻止階段是與小玲制定具體的訓練方案，將生活中的強迫行為通過量化的方式逐步減少，并進行適當?shù)谋┞队柧殻獬X得不干凈的東西，并阻止清潔，達到行為認知的改變。

保持與總結階段是對小玲取得的改變進行肯定，并總結有效訓練模式，鼓勵小玲在生活中保持訓練，直到癥狀減輕、消失。

六、心理輔導具體過程

（一）心理教育：認識強迫癥、焦慮管理方法（第1—3次會談）

第1次會談主要傾聽小玲訴說，收集信息，做出輔導的判斷。及時聯(lián)系班主任，安排家長會面，告知學生情況，請家長及時帶學生到醫(yī)院心理科進行檢查。后診斷為強迫癥，醫(yī)生建議藥物輔助心理輔導。考慮到家庭情況，家長最終選擇藥物加醫(yī)院指導，加學校心理輔導的方式進行。

第2次會談，心理輔導老師與小玲確定輔導相關信息，商議主要利用認知行為療法進行，計劃十次心理輔導，每次40分鐘，每周輔導一次。與小玲商量的輔導目標為：在宿舍逐步減少清潔水桶次數(shù)（從5次減少到2次）、減少因為強迫清潔帶來的焦慮和痛苦感（自己能夠接納的適度的行為）、修復自己的社會活動。與小玲約定，需要按照要求執(zhí)行輔導計劃。心理輔導老師為小玲提供強迫癥與認知行為療法的信息，讓她了解相關理論依據(jù)與實操過程。

第3次會談，心理輔導老師主要向小玲介紹焦慮管理的方法，在腦海中想象不同級別的緊張焦慮情景，再采用肌肉放松法與呼吸放松法放松身心，等待身體與心理都能接受了再提高緊張焦慮的級別。另外提醒小玲加強體育鍛煉，保持良好的生活習慣，可以通過寫日記的方式抒發(fā)內(nèi)心的煩惱。

（二）暴露訓練與反應阻止（第4—8次會談）

第4—8次會談，主要圍繞小玲的強迫清潔行為，進行暴露訓練與反應阻止。首先讓小玲將生活中的時間安排通過計劃表記錄下來，安排好沖涼的時間，逐步縮短沖涼中清潔水桶的時間，每周減少二十分鐘，逐步從一個半小時減少到三十分鐘。可以在手上放置寬松的橡皮圈，當有強迫行為要發(fā)生時候，通過用橡皮圈彈自己起到提醒作用。

請小玲將方便攜帶并且認為“臟”的錢幣、書本等物品帶到輔導室，輔導老師要求她用手指觸碰這些物品，并且在兩個小時內(nèi)不允許洗手。讓小玲適應這種暴露訓練，并阻止她進行清潔行為，讓她明白就算不做這些強迫行為，擔心的事情也并不會發(fā)生。讓小玲理解認知療法中“只要自己能克制住不去做這些行為，焦慮自然就會慢慢緩解”的思想。

布置家庭作業(yè)，請小玲通過同樣的方式，觸碰水桶不洗手，夜晚洗澡時逐步減少清潔水桶的時間與次數(shù)，克制自己不去做，讓焦慮逐步減輕。為了不影響其他同學，輔導老師聯(lián)系班主任、德育處，將小玲調(diào)換到人數(shù)較少的宿舍，減輕人際壓力的產(chǎn)生。

（三）保持與總結（第9—10次會談）

第9—10次會談主要是總結前幾次輔導，判斷輔導效果。小玲目前每天清潔水桶的次數(shù)不超過兩次，時間也不超過30分鐘，焦慮情緒減少，不影響正常的生活。家長和班主任也反映小玲的精神面貌有了較大改變。

輔導老師鼓勵小玲取得的改變，并與她約定在輔導結束后，仍然采用認知行為的方式去逐步改變自己的行為，直到困擾完全消失。

七、輔導效果

通過與輔導目標的對比，小玲的強迫行為有了大幅度減少;對強迫行為的焦慮痛苦情緒也減少到不影響正常生活;與小玲接觸的人主觀上也感覺到了她情緒態(tài)度的變化;人際關系逐步恢復正常;醫(yī)院診斷其強迫行為有所緩解，繼續(xù)藥物治療鞏固效果。

八、個案反思

對于強迫癥這類神經(jīng)癥問題，雖然在學生群體中發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，會對學生造成較大的困擾，甚至會由于焦慮問題導致更嚴重的心理問題與極端行為。心理教師應該加強對心理健康知識的宣傳，比如本案例中，來訪者以為只是普通的潔癖，其他同學也存在不理解來訪者的行為，認為她“做作”“過分夸張”，如果同學們對強迫癥有一定的認識，生活中對來訪者多一些理解和支持，來訪者的壓力就會小一些，對問題解決也有一定的幫助。通過對本案例的輔導，心理輔導老師查閱了大量的資料與案例，這個過程也是一個自我提升和學習的過程。

（作者單位：廣東省佛山市三水區(qū)理工學校，佛山，528100）

編輯/劉永勝 終校/劉 芳