超聲引導下豎脊肌平面阻滯治療胸科手術后疼痛綜合征一例

翁 艷 鐘 慶 楊 岸 汪輝德 葉 菱

1 臨床資料患者男，62歲，因“肺癌術后3月余，納差、乏力1月余，劇烈疼痛1 h”于2018年5月13日收入簡陽市人民醫(yī)院。患者于入院前3月余，因肺部占位性病變在外院就診，于全身麻醉下行“胸腔鏡下左肺上葉癌根治術+左肺下葉楔形切除術、胸膜粘連烙斷術”。術后1月余，患者左側胸部手術切口區(qū)域疼痛、麻木，未予以特殊處理。入院前1個月，患者左胸部持續(xù)性針刺樣疼痛，進行性加重，每日有間斷性槍擊樣爆發(fā)痛5～10次，無明顯加重、緩解因素，疼痛數字評分法(NRS)評分9～10分，明顯影響患者睡眠，導致其精神差、食欲差，影響日常生活。入院診斷：肺惡性腫瘤pT4N1M0(ⅢA期)，腺癌，表皮生長因子受體(EGFR)野生型；軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤；癌性疼痛；重度營養(yǎng)不良伴消瘦。

該患者既往在外院和本院腫瘤科門診接受藥物治療：卡馬西平100 mg, 2次/d;普瑞巴林75 mg, 2次/d;氨酚曲馬多片37.5 mg, 2次/d;鹽酸羥考酮緩釋片30 mg, 12 h/次；鹽酸嗎啡緩釋片30 mg，1次/d。但疼痛控制不佳，NRS評分僅下降1～2分。入院后,患者疼痛加重時予以鹽酸嗎啡注射液4 mg，每12 h皮下注射1次，并加量至8 mg，每12 h皮下注射1次，爆發(fā)痛發(fā)作控制<3次/d，NRS評分稍有下降。

入院后1周,患者已行化學治療數日，但胸科手術后疼痛綜合征(PTPS)控制仍欠佳，NRS評分5～8分，爆發(fā)痛時可達10分。遂請?zhí)弁纯茣\，體格檢查見患者左背部肩胛線至左胸腋前線有一長約20 cm手術瘢痕，其前下部可見一長約3 cm手術瘢痕，神經支配區(qū)域為T4至T8。患者疼痛分布區(qū)域為手術瘢痕所在區(qū)域，棉簽擦拭該區(qū)域皮膚存在麻木樣感覺異常，為痛覺過敏現象。

疼痛科建議調整藥物治療，以治療神經病理性疼痛為主，治療癌痛為輔，故加用加巴噴丁膠囊0.3 g，3次/d口服抗神經病理性疼痛；阿普唑侖20 mg睡前口服以改善患者睡眠；并予阿米替林片25 mg，1次/d抗抑郁治療。治療3 d后患者PTPS仍未有效控制，NRS評分幾乎無改變，經與患者和家屬溝通后，轉診至疼痛科接受超聲引導下豎脊肌平面阻滯(ESPB)治療。

治療過程中患者取右側臥位，將邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲高頻探頭縱切脊柱，定位T5棘突，向軀體左側平行移動探頭，顯示豎脊肌所在位置(圖1)。

A 豎脊肌 B T5橫突

完成定位后，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，超聲探頭套無菌探頭套，以平面內技術于豎脊肌下方注入0.20%羅哌卡因注射液30 mL。縱軸視圖顯示整個穿刺針位置，根據注射藥液情況實時調整針尖位置。當出現豎脊肌深面梭形擴張、上下流動的低回聲圖像時提示藥液注射成功(圖2)。拔針后，按壓注射點5 min以確保無活動性出血。

Δ為針所在位置 A 豎脊肌 B 藥液 C T5橫突

治療過程中患者配合良好，操作、注射過程耗時10 min。休息30 min后，用棉簽酒精法測試鎮(zhèn)痛平面，患者不能準確描述，NRS評分評估疼痛較治療前有所改善，疼痛程度減輕約30%，遂轉回腫瘤科病房，告知患者及其家屬必要時于3～5 d后行第2次或其他疼痛介入治療。

術后當夜，患者疼痛明顯加重，NRS 10分，予鹽酸嗎啡注射液8 mg皮下注射(間隔4 h)兩次才獲緩解。術后第1天晨,疼痛科第2次會診，考慮患者疼痛加重可能系術后炎性反應所致，予美洛昔康抗炎止痛治療，告知患者和家屬治療后24～48 h可能出現疼痛加重現象，患者和家屬表示理解，并愿意3 d后若疼痛仍無改善，接受進一步治療或轉上級醫(yī)院。

術后第2天患者疼痛明顯減輕，未再出現爆發(fā)痛，NRS評分降至0～1分。治療后1周內每日隨訪NRS評分均維持在1～3分，無爆發(fā)痛。治療后第2周，行第2次ESPB鞏固治療，患者NRS評分穩(wěn)定于0～1分出院。出院后1周，1、3、6個月患者于疼痛門診隨訪，PTPS控制良好，僅以加巴噴丁膠囊0.3 g 每晚口服維持，鹽酸羥考酮緩釋片30 mg每12 h口服1次，治療癌痛，NRS評分維持0～1分未再反復。

2 討 論PTPS是一種神經病理性疼痛，為胸科手術后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率可達25%～47%，主要使用NSAID、阿片類鎮(zhèn)痛藥物和神經病理性鎮(zhèn)痛藥物治療[1]。

2016年，Forero等[2]報道了ESPB在4例胸部神經病理性疼痛中的應用，包括1例慢性胸痛、1例肋骨骨折術后神經病理性疼痛、2例胸腔鏡手術患者術前行ESPB用于術后鎮(zhèn)痛治療，方法為在T5平面旁開3 cm，借助肌骨超聲引導自頭側向尾側采用平面內技術注入0.25%羅哌卡因20 mL，測試平面為T2至T9，內外平面可涉及整個注射側的側胸壁范圍。此后，ESPB先后被用于經導管主動脈瓣置入術[3]、高齡胸-胸聯合手術[4]、帶狀皰疹急性期疼痛[5]、腫瘤性慢性疼痛[6]、胸科和肋骨骨折手術[7-8]、早產兒腹股溝疝修補手術[9]、兒童腹腔鏡膽囊切除術[10]、前列腺癌根治術[11]、髖部和股骨近端手術[12]等鎮(zhèn)痛。ESPB的阻滯平面可選擇T2至L4，鎮(zhèn)痛效果確切。

本例患者盡管不能排除癌痛的混雜因素，但是PTPS引起的神經病理性疼痛診斷更為明確，但調整其藥物治療方案后治療效果仍不佳，故考慮需借助微創(chuàng)介入治療進行進一步治療。肋間神經阻滯、胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、脊髓電刺激、脈沖射頻等治療方法均可用于PTPS引起的神經病理性疼痛，但均存在一定的技術難度、并發(fā)癥和失敗率[13]。ESPB操作相對簡單，幾乎不會發(fā)生氣胸等嚴重并發(fā)癥，加之基層醫(yī)院疼痛門診設備所限，ESPB更為適用。

本例患者ESPB治療后第2天NRS評分由治療前的5～8分降至0～1分，可排除其他藥物治療效果，ESPB治療此例PTPS療效確切。本例患者ESPB治療藥物為0.20%的羅哌卡因注射液30 mL，未加用糖皮質激素，主要是考慮ESPB是筋膜間阻滯，通過大容量、低濃度的局部麻醉藥作診斷性治療，為進一步治療(如持續(xù)阻滯)做準備。值得注意的是，患者在治療當夜出現疼痛反跳現象，提示疼痛科醫(yī)師行ESPB此類筋膜阻滯治療后可考慮予口服NSAID以減少患者不適。