小兒推拿配合撫觸護理新生兒病理性黃疸的臨床觀察

孟俊卿

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原030013)

新生兒病理性黃疸又稱高膽紅素血癥，主要由新生兒血液中膽紅素濃度升高、肝酶不成熟、排出障礙引起，可引起嚴重神經系統(tǒng)后遺癥，嚴重者可致死亡[1]。因此，對新生兒病理性黃疸盡早明確診斷，盡快降低黃疸指數及膽紅素水平至關重要。筆者在常規(guī)對癥治療及護理新生兒病理性黃疸基礎上，采用小兒推拿手法結合標準撫觸，對其降低新生兒黃疸指數的作用進行觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月山西省兒童醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科治療的100例病理性黃疸患兒，按照隨機數字表法將患兒分為對照組和撫觸組，每組50例。對照組男22例，女28例；足月兒46例，早產兒3例，過期兒1例；體質量低于2.5 kg 3例，體質量2.5～4.0 kg 43例，體質量4.0 kg以上4例；1 d內出現黃疸的患兒2例，2～7 d出現黃疸的患兒40例，7 d后出現黃疸的患兒8例；血清膽紅素水平221～256μmol/L 11例，257～342μmol/L 33例，超過342μmol/L 6例。撫觸組男24例，女26例；足月兒44例，早產兒4例，過期兒2例；體質量小于2.5 kg 5例，體質量2.5～4.0 kg 40例，體質量4.0 kg以上5例；1 d內出現黃疸的患兒3例，2～7 d出現黃疸的患兒37例，7 d后出現黃疸的患兒10例；血清膽紅素水平221～256μmol/L 14例，257～342μmol/L 28例，超過342μmol/L 8例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合《諸福棠實用兒科學》中新生兒病理性黃疸診斷標準[2]：黃疸發(fā)生在患兒出生后24 h內，血膽紅素＞102μmol/L；早產兒血膽紅素＞255μmol/L，足月兒血膽紅素＞220.6μmol/L；血清直接膽紅素＞26μmol/L；血膽紅素每日增幅＞85μmol/L；黃疸持續(xù)超過2～4周，病情呈進行性加重。滿足以上任意1項均可確診。患兒家長對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并有器官、血液系統(tǒng)等嚴重疾病或遺傳性疾病者；生理性黃疸者；母乳性黃疸者；不能完成治療者；有先天性疾病和嚴重并發(fā)癥者。

2 護理方法

2.1 對照組 遵醫(yī)囑進行以下常規(guī)對癥護理，5 d為1個療程。①喂養(yǎng)護理。按新生兒生長需求精細化喂養(yǎng)，以母乳喂養(yǎng)為主，常規(guī)每隔3 h喂養(yǎng)1次，防止新生兒脫水。嚴格觀察患兒生命體征，發(fā)現有吮乳無力、精神萎靡、神情呆滯、煩躁不安、驚惕哭鬧、抽搐、雙目斜視、項背強直等癥狀時，立即報告上級醫(yī)師并遵醫(yī)囑處置。吮乳無力患兒應縮短喂養(yǎng)時間，少量喂養(yǎng)，嚴重者給予鼻飼喂養(yǎng)，使患兒獲得足夠營養(yǎng)和熱量。需要服藥患兒在遵醫(yī)囑給藥時取半臥位，抬高患兒頭部喂藥，服藥后保持新生兒側臥位，輕拍患兒背部以防發(fā)生嘔吐，隨時記錄嘔吐及大小便情況。②預防感染護理。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度及無菌技術操作規(guī)程。加強患兒皮膚護理，每2 d進行皮膚清潔；每日進行臍部、臀部、會陰部護理，防止發(fā)生院內感染或尿布疹；每日清洗保溫箱1次，每周消毒1次。抗生素靜脈滴注時，嚴格遵醫(yī)囑控制藥物劑量及濃度，根據不同輸注藥物控制輸注速度，避免高血糖或循環(huán)充血等不良反應的發(fā)生；口服治療黃疸藥物，如苯巴比妥、酪酸梭菌活菌散等，應使用30～40℃的溫水2 m L送服。③光療護理。在保溫箱內給患兒戴好護眼罩，用黑布條包好會陰部，打開冷光源進行藍光照射治療。照射時間為6～8 h，每日2次。光療前后檢測并記錄患兒黃疸指數、體溫、心率，觀察患兒面、唇顏色和黃疸消退情況，以及皮膚是否有干燥脫水現象，一旦發(fā)現異常及時向醫(yī)師報告，并遵醫(yī)囑調整光療時間及給予補液治療。光療期間患兒每2 h翻身1次。

2.2 撫觸組 在上述護理基礎上行中醫(yī)小兒推拿結合標準撫觸。由經過專業(yè)訓練的護理人員在上午2次喂奶間期對患兒進行上述干預，每次15～20 min，每日1次，5 d為1個療程。①國際標準撫觸法。新生兒全身裸露，按操作標準順序從頭面部、胸部、腹部、四肢、手、足、背部撫觸，力量由輕到重，并揉搓大肌肉群，具體如下[3]。A.頭面部：術者兩手拇指指腹從患兒前額中央向兩側移動，再從下頜中央向外側上方推動，用雙手食指、中指、無名指指腹并攏從前額發(fā)際向后觸摸至后發(fā)際，于耳后乳突處停止，并用食指指腹輕柔按壓。B.胸部：雙手同時從一側胸部外緣向下劃弧至對側胸部外上緣。C.腹部：兩只手依次從右下腹至右上腹、左上腹、左下腹作圓弧形撫觸。D.四肢：兩手合攏分別握持患兒各個上肢、下肢，由近端向指(趾)端滑行，捏揉肌肉、關節(jié)部位；上肢比下肢力度稍輕。E.手、足：用拇指指腹對各指(趾)掌(跖)面向遠端推動，對各小關節(jié)進行擠捏。F.背部：取俯臥位，兩手置于脊柱兩側，掌面輕觸皮膚滑向外側。進行撫觸操作的護理人員通過目光與患兒進行感情交流，操作時要求動作規(guī)范，手法熟練，力度輕柔，每個動作重復5次。②小兒推拿手法。A.補脾經：左手拇指、食指夾持患兒右拇指，右手拇指循患兒拇指橈側緣從指尖向指根方向直推，30次。B.清肝經：左手固定患兒右食指，右手拇指沿食指根向指尖方向直推，30次。C.清大腸經：左手拇指、食指夾持患兒右食指，右手拇指循食指橈側緣從指根向指尖方向直推，30次。D.摩腹：用治療巾覆蓋患兒腹部，右手四指并攏，以指腹為著力點繞臍做順時針摩腹3 min，注意要做到皮動肉不動，不能帶動腹部深層組織。E.捏脊：食指、中指在前，拇指在后捏起脊柱兩側皮膚和皮下組織，雙手交替捻動，自臀橫紋至第7頸椎下，重復3遍。在標準撫觸法操作到相應部位時加入同部位小兒推拿手法。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察兩組患兒的黃疸指數及不良反應情況。患兒黃疸指數采用JH20-1B經皮黃疸儀垂直置于患兒前額眉心偏上進行定點檢測。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x)表示，采用t檢驗；計數資料以例表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果 治療1、3 d后，兩組患兒黃疸指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療5 d后，撫觸組黃疸指數明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。兩組患兒護理期間均未出現光療并發(fā)癥、皮膚感染、腹瀉等不良反應。

表1 兩組病理性黃疸患兒黃疸指數比較(mg/dL，x)

表1 兩組病理性黃疸患兒黃疸指數比較(mg/dL，x)

注：與對照組同期比較，▲P＜0.05

組別 例數 治療1 d 治療3 d 治療5 d撫觸組 50 17.66±1.70 14.72±1.63 11.09±1.14▲對照組 50 17.94±1.83 15.48±1.29 14.63±1.26

4 討論

新生兒病理性黃疸是兒科多發(fā)急性重癥。新生兒感染、溶血病、肝炎及血清膽紅素過多等常可導致血清不能與膽紅素有效結合，引起血液中的膽紅素濃度過度升高，同時新生兒小腸對膽紅素回吸收增加，血清內膽紅素濃度持續(xù)升高，嚴重時極易誘發(fā)膽紅素腦病，損傷患兒神經系統(tǒng)，引起智力低下等后遺癥。研究表明，新生兒出現病理性黃疸多與排便時間密切相關，盡快排出胎便，促進腸道循環(huán)，降低血膽紅素含量，可有效治療及預防病理性黃疸[4]。藍光照射是臨床治療新生兒病理性黃疸的主要方法，能夠有效降低患兒血內未結合膽紅素，切斷其通過血腦屏障，促進生成水溶性結合膽紅素并排出體外，避免或減輕膽紅素腦病的神經毒性傷害。研究顯示，部分病理性黃疸患兒經藍光治療后，短時間內療效不顯著，膽紅素仍處于較高水平[5]。

本研究將小兒推拿手法結合標準撫觸應用于病理性黃疸患兒。撫觸時治療信息會通過機體體表的觸覺感覺器沿神經傳達至大腦，由大腦發(fā)出指令增加迷走神經活性，增加胃泌素及胰島素的釋放[6]，增強胃腸道的吸收功能及對胎糞的排泄功能。撫觸背部能興奮脊髓排便中樞，促進胎糞的排出，使膽紅素從腸道重吸收減少，血清結合膽紅素含量降低，黃疸指數下降[7]。撫觸結合穴位、經絡較傳統(tǒng)的撫觸優(yōu)勢更為明顯[8]。小兒推拿以中醫(yī)整體觀念、陰陽五行、臟腑學說及經絡學說等為理論指導，結合小兒生理、病理特點，通過各種手法刺激特定穴位，使小兒經絡通暢，氣血充盛，達到提高正氣、調整臟腑、祛病保健的目的。臨床操作時手法宜輕快柔和，對兒童常見病、多發(fā)病療效可靠，尤其對消化道疾病有顯著療效。補脾經可達到補益脾胃的作用，促進患兒的消化吸收功能，增加食欲；捏脊法可以調陰陽，理氣血，和臟腑，通經絡，培元氣，具有強身健體的作用[9]；摩腹可健脾和胃，理氣消食；清肝經能疏通經絡氣血，調暢氣機；清大腸具有清熱通便、消食導滯的功效。以上小兒推拿手法安全可靠，能提高小兒脾胃功能，增加食欲，促進患兒消化吸收和通便功能。

本研究結果表明，小兒推拿結合標準撫觸應用于病理性黃疸常規(guī)治療后的護理中，可更快降低病理性黃疸指數，明顯優(yōu)于單純對癥護理的患兒。此護理方法安全有效，可快速降低患兒黃疸指數，縮短黃疸消退時間，有利于患兒康復，減少家庭經濟負擔，在臨床工作中深入研究、廣泛推廣。