基于CBCT的兩種體位固定方式在乳腺癌保乳術后調強放療的擺位誤差比較*

唐成瓊，王翠翠，劉 浩，曹耀峰，劉江平，艾秀清

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院：1.放射物理技術科；2.病理科；3.乳腺放療科，烏魯木齊 830011)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中的發病率較高[1]。乳腺癌是一種多因素、多步驟共同導致的疾病[2]。目前乳腺癌保乳術后放療已得到廣泛應用，調強放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)提高了乳腺癌的療效[3]。保乳術后IMRT患者，由于乳腺受呼吸運動及個體形狀差異的影響，通過在線校正仍易發生較明顯的器官內移動與擺位誤差[4]，熱塑膜固定仍會導致誤差發生[5]，目前尚無某種統一的固定方式[6]。本文基于直線加速器機載錐形束CT(cone- beam computer tomography，CBCT)比較了熱塑膜聯合乳腺托架固定與真空墊聯合乳腺托架組固定兩種體位固定方式在乳腺癌保乳術后放療中的擺位誤差，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院乳腺放療科2017年11月至2019年2月收治的乳腺癌保乳術后采用調強放療的患者30例。入組標準： TNM期為Ⅰ～Ⅱ期的乳腺癌保留乳房術后，且保乳術后需行全乳精確放療的患者；原發腫瘤手術方式為局部腫瘤擴大切除術,患者無通氣功能障礙，無慢性心肺疾病，肺功能基本正常；所有患者雙側上肢上舉和外展功能良好；簽署知情同意書且得到醫院倫理委員會的批準(XJZ- LL- 2019- 001)。參照美國癌癥協會(american joint committee on cancer，AJCC)及國際抗癌聯合會(union for international cancer control，UICC) 聯合制定TNM分期，具體為Ⅰ期14例、Ⅱ期16例；原發腫瘤部位均為乳腺，且保乳術后病理證實術后切緣無殘留。根據隨機數字表法分成熱塑膜聯合乳腺托架組(A組)和負壓真空袋聯合乳腺托架組(B組)各15例。兩組患者體質量指數(BMI)在18～24 kg/m2，其中A組中位年齡50歲，平均年齡(49.33±6.51)歲；發病位置：左側7例，右側8例；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期9例。B組中位年齡48歲，平均年齡(46.27±6.08)歲；發病位置：左側8例，右側7例；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期7倒。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1體位固定與定位 A組患者均使用Klarity公司乳腺托架進行定位，充分暴露患者胸腹部，采用舒適體位雙腿自然微曲，膝下墊膝墊，根據患者體型調整手柄、上臂托架及頭枕位置后制作體膜。使用飛利浦大孔徑(big bore brilliance，Philips)CT模擬機掃描，在激光燈3個“十”字交叉處貼膠布并于熱塑膜上畫出定位線，在“十”字線中心及患者手術刀口處分別貼上鉛點，記下乳腺托架各項參數后進行掃描，(掃描時間1 s，掃描范圍2.4 cm，間隔時間1.8 s，層厚2 mm，每個掃描周期為2.8 s。)

B組患者在使用乳腺托架定位時方法同A組患者后，放置負壓真空墊于乳腺托架底板上，先抽部分空氣，并采用其較舒適的體位仰臥于負壓真空墊上，堆砌真空墊使其與患者頸部及體部充分接觸，再繼續抽負壓使得真空墊完全成形，定期檢查真空墊是否有漏氣存在，若存在，及時充氣并重新在患者體表定位劃線；使用飛利浦大孔徑CT模擬機掃描，將激光燈3個“十”字交叉線標記于患者身體相應位置處，在“十”字線中心及患者手術刀口處分別貼上鉛點，記下乳腺托架各項參數后進行掃描，掃描方式同A組。

1.2.2靶區勾畫、計劃設計、治療及位置驗證 靶區勾畫根據ICRU50報告規定，全乳臨床靶區(clinical target volume，CTV)：上界為鎖骨頭下緣水平，下界為乳房下緣下2 cm，內界為體中線旁開1 cm，外界為腋中線，前界為皮緣下5 mm，后界為胸肌與胸壁交界處。計劃靶體積(planning target volume，PTV)定義為CTV邊緣外擴5 mm，并勾畫保護器官(organs at risk，OAR) 。使用美國瓦里安(Varian)治療計劃系統(Eclipse 11.0版本)，使用非均勻校正算法制訂全乳IMRT計劃，選用6 MV- X射線,所有患者計劃設計時使計劃中心與定位中心一致，設七野進行調強放療。并要求消除105%處方劑量的高劑量區域，同時 95%的等劑量曲線至少包繞大于95%的靶區體積。所有計劃均由同一高年資醫師確認，以減少差異便于比較。調強處方劑量為50 Gy，每次2 Gy，術后瘤床另行電子線補量至60 Gy。第1次放療前采集1次CBCT圖像，將重建好的CBCT圖像與計劃CT圖像先根據灰度自動配準后，再根據骨性標志行手動微調配準，以后每周采集1次CBCT圖像。記錄每次X軸(左右方向)、Y軸(頭腳方向)、Z軸(腹背方向)位移數值。

2 結 果

2.1治療完成情況 兩組患者30例患者共進行150次CBCT擺位驗證，A組75次，B組75次。圖像配準根據骨性標志和灰度自動+手動配準，見圖1。

患者在左右、頭腳、腹背方向根據灰度自動+手動骨性標志配準的圖像配準

圖1圖像配準調整圖

2.2擺位誤差對比 A組X軸、Y軸、Z軸中心點偏離值明顯低于B組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩種乳腺癌保乳術后體位固定技術中心點 偏離值比較

3 討 論

近年來乳腺癌的發病率逐年遞增。國際輻射單位與測量委員會(international commission on radiation unit and measurement，ICRU)24號報告顯示，靶區劑量偏離度達到3%～5%就有可能引起腫瘤原發灶放療的有效率下降及周圍正常組織放射性并發癥概率的增加[7]。因此，分析擺位誤差及形變誤差，以評估治療效果尤為重要。CBCT是通過人工將患者體表定位點與激光燈重合的方式擺位，再用 CBCT 技術獲取圖像并修正擺位誤差[8]。這一技術的出現使得在追尋精確放療的道路上又邁進了一大步，盡可能地降低擺位誤差不僅使得靶區高度適形，又能降低周圍正常器官的不良反應?；贑BCT的乳腺癌保乳術后放療技術不僅能夠糾正擺位誤差，還能監測腫瘤退縮后靶區與腫瘤的復雜位置關系。

乳腺癌患者因呼吸運動[9]、皮膚松弛度、手臂上舉情況[10]等因素影響擺位誤差，不同的體位固定方式對患者體位誤差會產生一定影響，可能影響腫瘤的局部控制率，從而造成并發癥的發生[11- 13]。AGOSTINELLI等[14]對比研究在翼板系統中使用熱塑胸膜與不加熱塑胸膜對乳腺癌固定系統擺位誤差的影響，發現與乳腺托架組相比，使用熱塑膜對左右與頭腳方向及旋轉方向影響無明顯改善。有研究表明，在胸部腫瘤放射治療中熱塑膜固定技術可對患者體位固定發揮良好作用，可促使重復擺位更為精確，能夠顯著提高治療效果[15]。乳腺托架雖然也對患者手臂進行了支撐，但是其結構相對簡單，與患者的貼合度不夠理想[16]。鐘仁明等[17]報道乳腺癌放療單純采用真空墊體位固定時存在較大的擺位誤差，應加強患者手臂的固定，同時使用影像引導以提高放療精度。在以上研究基礎上，本次研究應用CBCT技術將乳腺癌術后患者分成熱塑膜聯合乳腺托架組和真空墊聯合乳腺托架組進行擺位誤差分析，結果表明熱塑膜聯合乳腺托架組在X、Y軸和Z軸方向上的誤差明顯低于真空墊聯合乳腺托架組，差異有統計學意義(P<0.01)，表明在乳腺癌保乳術后放療中熱塑膜聯合乳腺托架固定技術比真空墊聯合乳腺托架固定技術更具優勢。這與李俊禹等[18]在比較熱塑膜聯合乳腺托架組和單純使用乳腺托架組后證明了熱塑膜聯合乳腺托架組有優勢結果一致。熱塑膜的優勢可能在于熱塑膜固定良好，可減少在擺位及治療中引起的左右旋轉誤差；也可能是熱塑膜的標記點不用標記于患者體表，不易變模糊。真空墊稍差的原因可能是乳腺癌術后瘢痕攣縮引起上臂上舉情況、外展角度發生變化，導致體表標記線與定位時不符，從而影響擺位重復性。而使用熱塑膜聯合乳腺托架固定的方式既可發揮乳腺托架的優勢，又可通過熱塑膜限制胸部的呼吸運動產生的誤差。在今后的研究中還可增加頭部固定裝置及呼吸門控系統的使用，同時對患者BMI及乳腺形狀信息的采集也可減少擺位及治療中的誤差。

總之，基于CBCT的乳腺癌保乳術后放療利用熱塑膜聯合乳腺托架固定技術更能滿足臨床需求，在固定患者保證擺位精度的優勢下，有良好的臨床應用價值。今后在此研究基礎之上還應加大樣本量，在尋求更好體位固定方式的同時，減少其他影響擺位精度因素的發生，同時增加對圖像配準時旋轉角度等的研究，更好地為患者提供個體化的服務，滿足臨床需求。