經直腸自然腔道內鏡手術后腹腔感染分析*

唐 靜，沈文擁，楊 丹，易志強，薛 焱，吳 濤，劉愛民

(重慶市涪陵中心醫院消化科 408099)

經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來開展的一項微創內鏡技術，具有術后疼痛小，手術所致的機體免疫應答較輕，恢復快等優勢。但NOTES技術的推廣仍受多方面的限制，包括：入路方式的選擇、感染、切口閉合等，因此其臨床的安全性及可行性等是目前研究的熱點問題，既往較多的研究基于動物實驗，臨床研究報道較少。對于上腹部手術，NOTES選擇經結直腸入路能更好地暴露手術部位，更利于手術操作，盡管臨床報道罕有腹腔感染發生，但對其切口及腹腔感染、切口的閉合等安全性方面仍需要進一步研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 經腹部彩色超聲檢查發現無癥狀性膽囊結石，排除結核、近期血糖控制差的糖尿病、凝血功能障礙等基礎疾病。選取本院2017年6月至2018年12月收治的開展保膽取石手術患者，依據不同入路方式分為對照組(腹腔鏡組)及觀察組(NOTES組)，各10例；其中，觀察組依據術中對降結腸以下腸管不同消毒方法再分為兩組：觀察組1(5例)，術前采用0.9%氯化鈉溶液(NS)600 mL沖洗腸腔；觀察組2(5例)，術前采用甲硝唑600 mL反復沖洗腸腔。

1.2方法

1.2.1器械 單鉗道電子腸鏡 (日本PENTAX- EPK- i5000)、海博刀(德國ERBE公司)、高頻電切開刀(日本Olympus公司，Dual刀KD- 650Q/鉤刀KO- 8202R)；尼龍繩 (日本Olympus公司，MAJ- 254)及釋放器(日本Olympus公司，HX- 2021)、金屬夾(南京微創和諧夾)、膽道鏡(北京北瑞達醫藥科技有限公司,SBF05EO- 270F- 1)，一次性取石網籃、注射針、透明帽、三腔兩囊管、CO2泵。

1.2.2NOTES直腸入路保膽取石術 (1)術前準備：術前禁食禁飲12 h以上，術前24 h預防性應用抗菌藥物(三代頭孢+替硝唑)，術前器械常規消毒滅菌，術前12 h完善腸道準備。(2)手術方法：患者取仰臥位，雙下肢屈曲固定，予以芬太尼+丙泊酚全身靜脈麻醉后，金屬夾經內鏡鉗道將三腔二囊管送至降結腸，打開金屬夾并將三腔二囊管固定在黏膜上，助手將胃囊內注氣或注水約90 mL形成人工腸梗阻(圖1A)。肛門體外聚維酮碘消毒，鋪無菌巾，換用已消毒滅菌的內鏡，進鏡后觀察組1在術前采用0.9% NS 600 mL沖洗；觀察組2采用甲硝唑600 mL反復沖洗腸腔。選擇距肛門約15 cm處前壁作為切口，用鉤刀沿腸道縱軸黏膜層切開2 cm后，逐層切開達漿膜層，換用IT刀切開漿膜層形成主動性穿孔(圖1B)，內鏡直視下確認漿膜面無活動性出血后進入腹腔，控制腹內壓，尋找肝臟，找到肝左、右葉鐮狀韌帶及邊緣切跡，偏右處即可見橢圓形的膽囊底部，予以鉤刀逐層切開膽囊壁，見膽汁流出，充分吸出膽汁后換用IT刀擴大切開至內鏡能進入膽囊腔(圖1C)內探查結石(圖1D)，予以一次性取石網籃完整充分取出結石，保證取盡結石，用0.9% NS反復沖洗膽囊腔，術畢予以金屬夾閉合囊切口(圖1E)。

1.2.3腹腔鏡下保膽取石術 (1)術前準備：術前禁食禁飲12 h以上，術前24 h預防性應用抗菌藥物(三代頭孢+替硝唑)，術前器械常規消毒滅菌。(2)手術方法：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉后，切開部位選擇右上腹直肌膽囊投影處，切口約2 cm，尋找膽囊，經右肋緣下戳孔將膽囊底部拖出腹腔，于膽囊底部切開約1 cm，吸盡膽汁后取石網籃取石，至膽道鏡探查膽囊腔無結石殘留及膽囊管通暢，4- 0微喬線連續縫合膽囊底部切口，漿膜層間斷縫合包埋。

1.2.4術后處理 閉合腹壁或直腸壁切口前，每組均予以0.9% NS 300 mL+甲硝唑300 mL對腹腔臟器間隙進行沖洗和吸引，避免膽汁性腹膜炎，并予無菌注射針抽取腹腔內液體約30 mL送檢，直腸切口予以金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合充分閉合(圖1F)，術后予以嚴格禁食禁飲、抗感染、補液維持內環境穩定等對癥支持治療。

1.2.5檢測及觀察指標 (1)術前、術后1 h及48 h血液中細胞炎性因子：白細胞介素- 6(IL- 6)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)水平；(2)術前、術后腹腔抽取物樣品顯微鏡下菌落數(cfu/mL)、培養陽性或陰性結果；(3)術后臨床指標：觀察患者臨床癥狀及體征變化，記錄發熱、腹痛、腹膜炎體征例數，其中腹痛采用疼痛程度的數字評價量表(NRS)進行數字等級評分；術后24 h復查白細胞計數。

A：建立腸道人工氣囊；B：直腸壁全層切開；C：經內鏡膽囊腔內探查；D：膽囊結石取出；E：金屬夾完全閉合膽囊壁；F：金屬夾閉合直腸壁切口

圖1經直腸入路NOTES保膽取石術示意圖

2 結 果

2.1各組圍術期炎性因子水平比較 兩組術后1、48 h TNF- α水平較術前均明顯上升(P<0.05)，但術后48 h明顯低于術后1 h(P<0.05)；術后1、48 h兩觀察組與對照組TNF- α水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1、48 h的IL- 6水平較術前均明顯上升(P<0.05)，且術后48 h明顯高于術后1 h(P<0.05)；術后1、48 h兩觀察組與對照組IL- 6水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組圍術期TNF- α及IL- 6水平比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與術后1 h比較

2.2各組菌落數 對照組與觀察組術前、術后腹腔均無病原菌生長，無腹腔感染發生。

表2 各組臨床指標比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.3各組術后臨床指標比較 術后24 h復查血常規，兩觀察組與對照組白細胞計數比較均無明顯上升，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組與觀察組患者術后均未出現發熱；對照組2例出現腹痛伴腹膜炎體征，兩觀察組各有1例出現腹膜炎體征，抗感染治療24 h后癥狀、體征消失；對照組腹痛評分明顯高于兩觀察組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

NOTES作為新型微創診療技術經過消化道、陰道、尿道等自然腔道對腹膜或空腔臟器進行活檢、穿刺等，完成疾病的診斷及治療[1- 2]。2007年MARESCAUX等[3]經陰道內鏡下開展膽囊切除術被認為是世界首例臨床NOTES手術。國內李聞等[4]率先在國內開始NOTES動物實驗研究。2008年長海醫院王東等[5]成功開展無輔助單根內鏡膽囊切除。LI等[6]報道，76.7%的患者，特別是高學歷年輕患者優先選擇NOTES。

NOTES入路方式的選擇目前尚無定論，對于上腹部手術路徑多選擇自下向上直接到達手術區域，盡管經直腸入路的方式占優勢，但目前仍未廣泛開展，主要考慮腸內容物可能導致腹腔感染。有學者認為不同入路的NOTES，自然腔道的有菌環境均可能通過醫源性切口致腹腔帶入細菌導致污染[7]。2016年LIU等[8]完成36例NOTES直腸入路保膽取石或膽囊息肉電切術，均無腹腔感染發生。目前關于NOTES直腸入路并發腹腔感染的概率仍是目前研究的焦點，需要進一步臨床研究為NOTES技術的發展提供理論支持。

腹腔手術可刺激免疫系統釋放多種炎癥介質，如：TNF- α、IL- 6、白細胞介素- 10(IL- 10)等作為創傷后急性炎性反應早期標志，以此了解損傷相關嚴重程度。MCGEE等[9]發現NOTES組及對照組術后短期內TNF- α水平相似，術后7 d NOTES組明顯低于對照組；GUAMER- ARGENTE等[10]研究表明NOTES組及對照組TNF- α術后2～8 h均上升，24 h后水平下降，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。然而，BINGENER等[11]的動物實驗表明，術后血漿TNF- α水平NOTES組高于對照組，與前兩項研究結果相矛盾。本研究對照組與觀察組術后TNF- α水平均明顯上升，但術后48 h明顯低于術后1 h(P<0.05)；術后1、48 h兩觀察組與對照組TNF- α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果表明對照組炎癥更重，NOTES組術后晚期對免疫功能影響小。GEORGESCU等[12]和BAKKER等[13]研究均發現術后 NOTES組IL- 6水平低于對照組。本研究IL- 6水平兩組術后1、48 h較術前均明顯上升(P<0.05)，且術后48 h明顯高于術后1 h(P<0.05)；術后1、48 h兩觀察組與對照組IL- 6水平無明顯差異(P>0.05)。由此可見，兩種術式均促進TNF- α及 IL- 6釋放，但釋放及維持量在時間上存在差異。本研究表明，NOTES手術腹膜損傷較輕，術后細胞介質的釋放減少，因此對人體免疫系統的影響小，NOTES術后早期炎性反應更小。

從微生物角度定量分析了解腹腔污染情況，目前少有文獻報道。RYOU等[14]通過動物實驗研究發現，豬胃內定植的細菌主要為大腸桿菌，而結腸內存在大腸桿菌及腸球菌定植，但應用局部加全身抗菌藥物的使用可以完全消滅定植在胃腸道黏膜中的細菌。PHILLIPS等[15]報道的NOTES直腸入路腹腔內的細菌污染研究，大多數患者腹腔內并無細菌污染，少數腹腔內一定程度的污染與感染發生無關。另外，SYLLA等[16]和VELHOTE等[17]報道的NOTES直腸入路無感染并發癥發生。本研究兩組術前、術后腹腔均無病原菌生長，無腹腔感染等術后嚴重并發癥發生。

綜上所述，嚴格按照手術的無菌操作要求開展臨床各種NOTES，其安全性尤其在感染預防方面應該是有保證的。經直腸入路NOTES保膽取石沒有臨床顯著性污染危險，與二次細菌污染沒有臨床顯著相關性，是一種安全的進入腹腔的替代方法。