老年乳腺癌病人改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床評價

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,居女性所有惡性腫瘤發(fā)病率第一位,手術(shù)治療是乳腺癌最主要的治療措施之一[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)中并不保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerves,ICBN)。術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩皮膚麻木、無痛,或腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部持續(xù)刺痛或灼痛是影響術(shù)后病人生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一,與術(shù)中切除ICBN有關[2]。如何既保證療效,又最大程度減少對病人生活質(zhì)量的影響,已成為乳腺癌綜合治療中的一個重要問題。本文旨在探討老年乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN的安全性及對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)乳腺外科2014年2月至2017年2月間行乳腺癌改良根治術(shù)的老年乳腺癌病人(年齡均≥60歲)49例。其中試驗組24例,均行保留ICBN的乳腺癌改良根治術(shù),年齡60 ～ 74歲,中位年齡67.7歲,病理分期采用2012年美國癌癥研究聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)乳腺癌TNM分期,Ⅰ期11例,ⅡA期7例,ⅡB期3例,ⅢA期2例,ⅢB期1例。同期25例行乳腺癌改良根治術(shù)的老年病人入對照組,該組病人均行切除ICBN,年齡61～69歲,中位年齡65.1歲,Ⅰ期15例,ⅡA期5例,ⅡB期2例,ⅢA期2例,ⅢB期1例。

1.2 觀察指標 (1)觀察對照組手術(shù)組織病理學:取手術(shù)切除的ICBN及周圍直徑0.5 cm組織制成石蠟標本,連續(xù)切片,然后進行HE染色,鏡下觀察ICBN是否受到癌組織侵犯,周圍組織中是否有癌組織殘留。(2)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:觀察病人術(shù)后患側(cè)上肢水腫,切口愈合不良,術(shù)后再出血,皮瓣壞死,皮下積液等情況。(3)比較2組術(shù)后感覺功能障礙量化評分:由同一醫(yī)師用棉簽對術(shù)側(cè)皮膚進行檢查, 并與側(cè)鍵相應區(qū)域?qū)Ρ? 感覺正常計5分、麻木計4分、疼痛計3分、燒灼感計2分、痛覺遲鈍計1 分,分別比較2組術(shù)后3、6個月的感覺情況。(4)比較2組術(shù)后感覺減退部位:包括腋下或肩胛區(qū)、上臂內(nèi)側(cè)、上臂后側(cè)、上臂前側(cè)、上臂外側(cè)等。(5)比較2組生活質(zhì)量評分(QOL-BREF):量表包括生理、社會關系、心理、綜合4項內(nèi)容,每項滿分為25分,分值越高,表明病人生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 對照組手術(shù)組織病理學情況 采用HE染色方法檢測25例術(shù)中切除的ICBN及其周圍組織25例標本,鏡下顯示神經(jīng)細胞完整未受癌組織侵犯,神經(jīng)周圍組織中未見癌組織浸潤。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組發(fā)生1例患側(cè)上肢水腫,1例切口愈合不良; 對照組發(fā)生1例術(shù)后再出血,2例患側(cè)上肢水腫,1例皮瓣壞死,1例皮下積液,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組術(shù)后感覺功能障礙比較 分別于術(shù)后 3、6 個月對病人進行感覺功能障礙量化評分,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的感覺功能障礙量化評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組術(shù)后感覺功能障礙比較分)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組術(shù)后感覺減退部位情況比較 試驗組有2例位于腋下或肩胛區(qū),2例位于上臂內(nèi)側(cè);對照組中,3例位于腋下或肩胛區(qū)，1例位于上臂后側(cè),1例位于上臂前側(cè),3例位于上臂內(nèi)側(cè),1例位于上臂外側(cè),2組感覺減退部位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 2組生存質(zhì)量比較 術(shù)后6個月,試驗組QOL-BREF 中的生理、社會關系、心理、綜合評分均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 2組手術(shù)后6個月QOL-BREF 評分比較分)

注:與對照組比較,**P<0.01

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中造成病人術(shù)后側(cè)胸壁、腋窩和上臂等部位疼痛、麻木、感覺異常、感覺過敏、感覺減低及感覺缺失等感覺障礙癥候群,將其命名為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)[3]。近來有人提出直接稱其為肋間臂神經(jīng)疼痛綜合征(intercostobrachial neuralgia)[4]。有時對病人困擾甚劇,甚至要通過神經(jīng)阻滯才能緩解[5-6]。近些年來，乳腺癌的手術(shù)越做越小,越做越精細,腋窩清掃術(shù)中保留ICBN的問題日益受到重視。通過文獻復習可以了解到國外的許多學者反復呼吁保留ICBN的重要性和必要性,反復論證保留ICBN的可行性和臨床意義,并積極地探索術(shù)式的改進[7-8]。盡管如此,因為一味追求“徹底清掃原則”,擔心會增加局部復發(fā),或者因為追求手術(shù)速度,降低分離外側(cè)皮瓣的難度,乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN術(shù)式的推廣工作進展緩慢。目前,ICBN的問題仍然是推薦保留多見。常規(guī)工作中,有術(shù)者認為在神經(jīng)下跳躍切除不方便,經(jīng)常忽視,或者解剖不夠清晰,在切斷ICBN以后才能夠辨認。

本組資料中行ICBN切除的病人25例,均未見神經(jīng)受癌侵犯，而且神經(jīng)周圍未見癌組織。國外研究也認為應該積極保留ICBN[9]。本研究顯示試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,術(shù)后感覺功能障礙量化評分顯著高于對照組,試驗組的術(shù)后生活質(zhì)量評分顯著高于對照組。綜上所述,保留 ICBN 在不影響老年乳腺癌改良根治術(shù)安全性的同時,可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥和感覺功能障礙,提高老年病人的術(shù)后生活質(zhì)量。