不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折類型,約占髖部骨折的60%～70%[1]。老年人因為身體功能下降和衰退,發生股骨粗隆間骨折的可能性較大,是該骨折類型的主要群體。閉合復位股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)內固定和切開復位動力髖部螺釘(DHS)內固定是2種常見的內固定治療方法,治療效果在臨床上已得到共識,但二者相互之間孰優孰劣,仍舊存在較大的爭議[2]。本研究納入100例老年股骨粗隆間骨折病人至樣本,針對PFNA和DHS內固定治療方法,從手術、恢復、效果以及安全性等方面展開對比分析,以此進一步了解治療的效果,為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在我院接受治療的老年股骨粗隆間骨折病人100例進行研究,按照手術方法分為對照組47例和觀察組53例。觀察組中男30例,女23例;年齡60～86歲,平均(73.1±4.6)歲;骨折發生時間為2～6 d,平均時間為(3.05±0.42)d;根據Evans分型[3],Ⅰ型13例,Ⅱ型16例,Ⅲ型19例,Ⅳ型5例;其中意外摔傷24例,物體砸傷13例,交通事故傷11例,其他致傷5例。對照組中男27例,女20例;年齡61～88歲,平均(73.2±4.6)歲;骨折發生時間為2～6 d,平均時間為(3.08±0.44)d;根據Evans分型,Ⅰ型10例,Ⅱ型16例,Ⅲ型17例,Ⅳ型4例;其中意外摔傷23例,物體砸傷12例,交通事故傷8例,其他致傷4例。2組上述資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)經CT、X線等檢查手段確診;(2)依從性良好,基本資料齊全;(3)簽署知情同意書;(4)經醫院倫理委員會批準。符合上述全部項目者納入本研究。排除標準:(1)合并嚴重心、肝和腎等器質功能障礙者;(2)合并精神及認知障礙者;(3)合并手術禁忌證者;(4)合并凝血功能障礙者;(5)合并嚴重性感染者。符合上述任1項者不納入本研究。

1.3 方法 2組病人入院后,均行皮牽引,并實施各項常規性檢查。采取連續硬膜外麻醉,取仰臥位,將健側固定好,使患肢向內收并15°左右,患肢髖骨墊高,使得患肢傾斜。觀察組采用閉合復位內固定治療:于大轉子正上方行切口,長度約為5～8 cm,將皮膚及其組織逐層切口,暴露大轉子和股骨粗隆。利用C型臂X線機,將2.8 mm的導針置入標記髓內通道,以導針的方向為標準,將PFNA主釘置入通道內,而后將負重防旋螺釘、穩定交鎖螺釘依次放入其中,C型臂X線機顯示負重防旋螺釘居股骨頸中下1/3部位、側位居股骨頸1/2則視為滿意。沖洗切口,放置引流管,縫合。對照組采用切開復位DHS內固定治療:于患側大粗隆下外側行一道長10 cm左右的切口,切開皮膚及皮下組織,使得股骨大粗隆充分暴露,骨折復位后,大粗隆基底下3 cm將一枚克氏針向股骨頸和頭內鉆入,借助C型臂X線機輔助,對前傾角進行調整,直至復位效果滿意為止,再由股骨粗隆插入1枚克氏針經股骨頸達到股骨軟骨,最后沿導針方向置入加壓螺釘與髖螺釘,固定側面鋼板。對切口進行沖洗,常規放置引流管,逐層縫合切口。

1.4 觀察指標與方法 (1)臨床指標,包括手術時間、術中出血量、住院時間以及手術費用。(2)優良率判定:根據髖關節Harris功能評分標準的評分情況,分值0～100分。評分≥90分表示優,評分在80～89分之間表示良,評分在70～79分之間表示尚可,評分<70分表示差[4]。優良率為優率和良率之和。(3)記錄并發癥發生情況,主要包括骨折不愈合、切割、股骨頸縮短和髖關節內翻等,計算并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組手術指標和恢復指標比較 2組手術時間、術中出血量和住院時間差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組手術費用明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術指標和恢復指標結果比較

注:與對照組比較,**P<0.01

2.2 2組手術療效比較 2組療效比較,差異無統計學意義(χ2=0.283,P=0.595)。見表2。

表2 2組手術療效比較

2.3 2組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

切開復位DHS內固定屬于髓外固定,適用于穩定性粗隆間骨折,為角度固定的側方滑動加壓鋼板,具有動力和靜力加壓作用,具有結構堅固、抗彎力強的特點,能有效對抗髖部的內翻剪切力,能保留骨折端嵌插穩定的動力性壓應力[5]。本研究病人中,穩定性骨折病人不少,因而在制定手術方案時,考慮了切開復位DHS內固定。但是,切開復位DHS內固定治療也存在一定的局限[6]。有研究報道認為切開復位對病人的創傷比較大,引發的并發癥比較多,可能對于老年病人而言不太適合[7]。但從另一個方面而言,切開復位DHS內固定因為技術要求和費用要求方面不高,因而基層醫院在制定手術治療方案時,在保證手術適應證時,可以考慮選擇切開復位DHS內固定治療[8]。

閉合復位PFNA內固定手術,是一種髓內固定手術,將固定主釘放置在髖腔結構內部,屬于內膨脹擠壓方式,能夠實現負荷傳導,對股骨內、外側結構應力的提升作用明顯,進而有利于增加固定的穩定性[9]。研究認為,閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折,相較于其他內固定手術類型,在手術創傷、穩定性、并發癥率等方面有著較為明顯的優勢,而其費用較高的問題又在一定程度上約束了其發展[10]。此外,有研究表明對于合并嚴重骨質疏松的老年病人,閉合復位PFNA內固定手術的固定力并不足以抵抗骨質疏松癥狀[11-12]。

本研究結果顯示,觀察組在手術時間、術中出血量和住院時間方面,同對照組相比差異無統計學意義(P>0.05),說明了相較于切開復位DHS內固定治療,閉合復位PFNA內固定在手術治療和恢復方面并不具備明顯優勢。在手術費用方面,觀察組高于對照組(P<0.05),提示了閉合復位PFNA內固定給病人造成的經濟壓力更大。在臨床治療優良率方面,切開復位DHS內固定和閉合復位PFNA內固定治療均有利于老年股骨粗隆間骨折病人功能的恢復,是促進病人健康的重要手術方式。

綜上所述,在老年股骨粗隆間骨折的內固定治療中,切開復位DHS內固定治療和閉合復位PFNA內固定治療均比較常見,兩種手術方式均有各自的優點。切開復位DHS內固定成熟度較高、費用低,閉合復位PFNA內固定并發癥少、安全性高,這就要求在選擇手術方式時,根據病人的情況加以選擇,最大限度地符合病人的實際需求,提高治療的水平。高齡病人是一個比較特殊的群體,術后長期隨訪存在困難,切開復位DHS內固定治療和閉合復位PFNA內固定治療遠期效果是否有所區別,有待今后進一步探究證實。