超脈沖CO2點陣激光及高能紫外線聯合他克莫司治療不同類型白癜風皮損的療效及相關影響因素分析

高濤 武瑞霞

[摘要]目的：探討超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合他克莫司治療不同類型白癜風皮損的效果，并探討相關影響因素。方法：選取2016年1月-2018年1月筆者醫院收治的255例白癜風患者為治療組研究對象，根據臨床類型不同將治療組分為節段型組、局限型組、散發型組、泛發型組和肢端型組，分別為40例、57例、85例、25例和48例，同時選取同期性別及年齡與之匹配的300例健康體檢人群作為對照組。入組前采用免疫透射比濁法檢測所有研究對象血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和補體（C3、C4）水平;入組后白癜風患者即開始接受超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合治療，前者是每2周治療1次，4次為1個療程，后者是每周2次，16次為1個療程;此外還需加用0.1%他克莫司軟膏封包，每次1h，每日2次，以上治療共3個療程并評估其療效。比較不同組別療效及不同療效患者入組前血清免疫球蛋白和補體水平;并用Logistic回歸分析探討影響白癜風療效的關鍵因素。結果：與對照組比較，白癜風患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。四組總有效率比較差異有統計學意義（P<0.05），由高到低分別為局限型組（89.47%）、散發型組（67.06%）、節段型組（52.50%）、肢端型組（31.25%）和泛發型組（16.00%）。治療后經評估得知，255例患者中有效148例，無效107例，其中無效者血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明顯低于有效者，且差異均有統計學意義（P<0.05）。療效不同，其病程、臨床分期及臨床分型差異明顯，且具有統計學意義（P<0.05）。經Logistic回歸分析得知，臨床分期（進展期）和臨床分型（泛發型）是影響白癜風療效的獨立危險因素（P<0.05）。結論：超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合他克莫司治療不同類型白癜風差異明顯，以局限型白癜風效果最佳，與血清免疫蛋白和補體密切相關，其中泛發型是影響白癜風療效的獨立危險因素。

[關鍵詞]白癜風;超脈沖CO2點陣激光;高能紫外線;他克莫司;皮損;影響因素

[中圖分類號]R758.4+1 ? ?[文獻標志碼]A ? ? [文章編號]1008-6455（2019）12-0059-04

Effect of Ultrapulsed CO2 Lattice Laser and High Energy Ultraviolet Ray Combined with Tacrolimus on the Treatment of Different Types of Vitiligo Skin Lesions and Related Influencing Factors

GAO Tao， WU Rui-xia

（Department of Dermatology， Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010050，

Inner Mongolia， China）

Abstract： Objective To compare the effects of ultra-pulsed CO2 lattice laser combined with high-energy ultraviolet light and tacrolimus in different types of vitiligo， and to explore related influencing factors. Methods A total of 255 patients with vitiligo admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into segmental， localized， sporadic， and generalized groups according to different clinical types，The end group was 40， 57， 85， 25 and 48， respectively，At the same time， 300 healthy people matched by sex and age in the same period were selected as the control group. The levels of serum immunoglobulin （IgG， IgA， IgM） and complement （C3， C4） were measured by immunoturbidimetric assay before enrollment. After the enrollment， ultra-pulsed CO2 laser-high-energy ultraviolet therapy was started. The former is treated once every 2 weeks， 4 times for 1 course， the latter is 2 times a week， 16 times for one course of treatment; in addition， 0.1% tacrolimus ointment package must be added， each time 1 h， each 2 times a day， the above treatments have a total of 3 courses， and the efficacy is evaluated. The efficacy of different groups was compared. The serum immunoglobulin and complement levels were compared before treatment. The clinical data of patients with different curative effects were compared. Logistic regression analysis was used to explore the key factors affecting the efficacy of vitiligo. Results ?Compared with the control group，the levels of serum IgG， IgA and IgM increased and C3 and C4 decreased in patients with vitiligo （P<0.05）.The total effective rate of the four groups was statistically significant （P<0.05）. The high to low were limited （89.47%）， sporadic （67.06%）， segmental （52.50%）， and limbs. End group （31.25%） and general hair group （16.00%）. After treatment， it was estimated that 148 patients were effective in 255 patients， and 107 patients were ineffective. Among them， serum IgG， IgA， IgM， C3， and C4 levels were significantly lower than those in the effective group， and the differences were statistically significant （ P<0.05）. The curative effect was different， and the disease course， clinical stage and clinical classification were significantly different， and statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that clinical stage （progressive stage） and clinical classification （pan-type） were independent risk factors for the efficacy of vitiligo （P<0.05）. Conclusion ?Ultra-pulsed CO2 dot-matrix laser combined with high-energy ultraviolet light has different treatments for different types of vitiligo. The effect of localized vitiligo is the best， which is closely related to serum immune protein and complement. The pan-hair style is an independent risk factor affecting the efficacy of vitiligo.

Key words： different types of vitiligo; ultra-pulsed CO2 dot matrix laser; high-energy ultraviolet light;tacrolimus;skin lesions; related influencing factors

白癜風是一種常見的后天局限性或泛發性皮膚色素脫失性皮膚病，多與表皮黑素細胞損傷相關，可遍布全身，以指背、腕、前臂、顏面、頸項及生殖器周圍等常見[1]。目前，白癜風在我國發生率約為0.56%，且以青年女性居多，因影響美觀給患者生活及工作造成極大傷害，故盡早發現、診斷及治療至關重要[2]。目前，關于白癜風的治療方法包括激素治療、免疫抑制劑、維生素D3衍生物、移植治療、光療及光化學療法等，其中光療在改善白癜風皮損上療效尚可，以窄波紫外線（NB-UVB）和高能紫外線較為多見，但其臨床類型不同，差異明顯，探討其對不同臨床類型白癜風的影響對白癜風治療方式的選擇十分重要[3-4]。超脈沖CO2點陣激光采用微橋點陣技術，利用CO2激光對皮膚進行微創治療，具有傷害小、精確性高、治療時間短和效果顯著等優點，能迅速改善膚質、緊致肌膚及改善毛孔粗大等，在各種皮膚病中均有應用，但在白癜風白斑治療上較為少見[5-6]。本研究選取2016年1月-2018年1月筆者醫院收治的255例白癜風患者作研究對象，采用超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合他克莫司治療，分析不同類型白癜風患者的療效差異，并探討相關影響因素，現將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2018年1月筆者科室收治的255例白癜風患者為研究對象，根據臨床類型不同將其分為節段型組（n=40）、局限型組（n=57）、散發型組（n=85）、泛發型組（n=25）和肢端型組（n=48）。①節段型組：40例，男15例，女25例，平均（38.45±8.84）歲，平均病程（46.27±10.57）月。臨床分期：進展期23例，穩定期17例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型18例，Ⅳ型22例;②局限型組：57例，男21例，女36例，平均（39.32±9.06）歲，平均病程（47.31±11.14）月;臨床分期：進展期31例，穩定期26例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型27例，Ⅳ型30例;③散發型組：男32例，女53例;平均（38.92±8.67）歲;平均病程（46.72±10.37）月;臨床分期：進展期46例，穩定期39例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型44例，IV型41例;④泛發型組：男9例，女16例，平均（38.76±9.11）歲，平均病程（48.34±10.38）月;臨床分期：進展期14例，穩定期11例，Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型12例，Ⅳ型13例;⑤肢端型組：男18例，女30例，平均（38.01±8.77）歲，平均病程（46.05±10.21）月，臨床分期：進展期27例，穩定期21例，Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型22例，Ⅳ型26例。四組在性別、年齡、病程、臨床分期及Fitzpatrick皮膚分型等臨床資料上比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。同時選取同期性別及年齡與之匹配的300例健康體檢人群為對照組。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合中國中西醫結合皮膚性病學專委會色素病學組（2010年）規定中“白癜風”診斷標準者[7];②臨床資料完整;③依從性良好者。排除標準：①妊娠或哺乳期女性;②合并皮膚惡性腫瘤者;③未進行任何治療者;④伴有精神病史或家族史者。

1.3 方法

1.3.1 血清免疫球蛋白和補體檢測：本研究采用免疫投射比濁法檢測血清免疫球蛋白和補體水平，基本步驟如下：抽取入組前所有患者5ml空腹靜脈血于黃色血清管中，輕輕混勻，靜置20min后以3 000r/min離心10min，取上清液上機進行檢測，儀器為美國雅培C16 000全自動生化分析檢測儀，所有試劑均為原廠配套，由檢驗科專業人員進行操作。

1.3.2 治療方法：所有患者入組后即刻給予超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合治療。超脈沖CO2點陣激光：采用美國Lumenis公司生產的超脈沖CO2點陣激光儀，在SuperPulse模式下AcuScanl20微機程控掃描器進行治療，每掃描1次，能量17.5～25mJ，密度為10%，頻率為300Hz，每次掃描間隔0.5s，期間需保證治療頭輕接觸皮膚，以出現紅腫、少許滲出為治療終點，每2周治療1次，4次為1個療程;高能紫外線治療：采用美國Theralight公司生產的DuaLight TMUV 120-2型高能紫外線照射儀進行照射，在患者腹部做最小紅斑量（MED）測量，以測得MED值作為起始劑量，每次照射劑量基本不變或微增10%，每周2次，16次為1個療程。此外還須加用0.1%他克莫司軟膏封包，每次1h，每日2次。以上治療共3個療程。

1.4 療效評估[8]：本研究將療效分為四個等級。痊愈：白斑全部消退，且恢復至正常膚色;顯效：白斑部分消退，正常膚色恢復面積大于或等于50%;好轉：白斑縮小或部分消失，但其面積不超過50%;無效：無色素白斑再生或范圍擴大。有效率以痊愈加顯效計，總有效率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析：本研究所有數據均用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，其中計量資料用均數±標準差表示，兩組以上組間比較用單因素方差分析，兩組間比較用t檢驗;計數資料用構成比描述，用χ2檢驗比較;用Logistic回歸分析探討影響白癜風療效的獨立危險因素，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 白癜風患者與對照組血清免疫球蛋白和補體水平比較：與對照組比較，治療組患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差異均有統計學意義（P<0.05）

2.2 治療組各型白癜風患者療效比較：四組總有效率比較差異有統計學意義（P<0.05），由高到低分別為局限型組（89.47%）、散發型組（67.06%）、節段型組（52.50%）、肢端型組（31.25%）和泛發型組（16.00%）

2.3 不同療效患者入組前血清免疫球蛋白和補體水平比較：治療后經評估得知，255例患者中有效者148例，無效者為107例，其中無效者入組前血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明顯低于有效者，且差異均有統計學意義（P<0.05）

2.4 不同療效患者臨床資料比較：療效不同，其病程、臨床分期及臨床分型差異明顯，且有統計學意義（P<0.05）

2.5 白癜風療效影響因素的Logistic回歸分析：經Logistic回歸分析得知，臨床分期（進展期）和臨床分型（泛發型）是影響白癜風療效的獨立危險因素（P<0.05）。

3 ?討論

目前，關于白癜風的發病機理尚不清楚，認為與遺傳、免疫、精神因素、微量元素缺乏、外傷、日光曝曬及一些光感性藥物有關，其中以遺傳假說和免疫假說最為常見[9-10]。而在治療方面，近年來以超脈沖CO2點陣激光和高能紫外線較為多見，超脈沖CO2點陣激光主要針對表皮及真皮淺層，對其進行汽化和剝脫，不僅可刺激黑素增殖與遷移，還可促進外用藥物穿透到角質層深層，增強其療效，最后還可增強紫外線滲透力，使真皮層充分暴露，刺激皮損真皮內黑素干細胞[11-12]。而高能紫外線波長是304nm，適合機體局灶性病變，若同時配合適當濃度他克莫司可升高角質細胞調節因子，改變微環境，最終影響黑素細胞功能與增殖[13]。在本研究中聯用超脈沖CO2點陣激光和高能紫外線，同時外用他克莫司對不同類型白癜風患者治療，效果尚可，且差異明顯，以局限型白癜風效果最好，高達89.47%，與前述觀點基本一致。

有研究發現，大部分進展期白癜風患者血清免疫球蛋白抗體明顯高于穩定期，這是因為機體免疫系統對黑素細胞破壞釋放的絡氨酸酶免疫反應，而在穩定期黑色素破壞停止，機體免疫反應液相應減少，抗體滴度顯著下降[14-15]。在本研究中，有效者免疫球蛋白和補體均明顯高于無效者，這是因為有效者機體免疫功能較強，治療效果和恢復效果則相應強于無效組，提示治療前血清免疫球蛋白和補體檢測有望成為白癜風療效預測的有效指標，具有一定臨床意義。最后本研究經臨床資料卡方檢驗及多因素Logistic回歸分析得知，臨床分期（進展期）和臨床分型（泛發型）是影響白癜風療效的獨立危險因素（P<0.05），提示臨床工作者應重視進展期泛發型白癜風患者診療，繼續深入探討，盡可能為其尋找安全、有效的治療方式。

綜上，超脈沖CO2點陣激光、高能紫外線聯合他克莫司治療不同類型白癜風皮損差異明顯，以局限型白癜風效果最佳，與血清免疫蛋白和補體密切相關，其中泛發型是影響白癜風療效的獨立危險因素。

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[收稿日期]2019-03-13

本文引用格式：高濤，武瑞霞.超脈沖CO2點陣激光及高能紫外線聯合他克莫司治療不同類型白癜風皮損的療效及相關影響因素分析[J].中國美容醫學，2019，28（12）：59-62.