高頻超聲在評價小兒單側髖關節滑膜炎治療效果中的應用

張寶方 葉瓊玉 林小影

深圳市寶安區婦幼保健院超聲醫學科,廣東深圳 518000

兒童髖關節滑膜炎是小兒常見的急性自限性非特異性炎癥性髖關節疾病[1]，近年來在門診因此病就診的患兒明顯增多，主要表現為患側髖關節或腹股溝處疼痛、跛行及活動受限，部分患兒疼痛處位于大腿中部或膝關節[2]，經臥床休息后數日內癥狀消失痊愈，不再復發也無后遺癥，故也稱髖關節暫時性滑膜炎。其病因不明，多繼發于上呼吸道感染，可能由病毒感染、細菌感染、創傷及變態反應造成[3]。兒童髖關節滑膜炎按照超聲聲像圖可分為關節囊腫脹型和關節腔積液型，前者表現為關節囊外側強回聲光帶向上隆起，與后方股骨頸表面強回聲光帶失去平行征象，患側髖關節股骨頸前間隙增寬，后者聲像圖表現為前隱窩內無回聲暗區，內透聲好，關節囊表面尚光滑[4]。針對我院2014 年2月～2018 年9 月收治的120 名兒童單側髖關節滑膜炎患兒的超聲圖像進行回顧性分析，并比較常規治療及在高頻超聲指導下不同治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月～2018 年9 月我院收治的120 名兒童髖關節滑膜炎患兒為研究對象，隨機分成三組，A 組40 例兒童髖關節滑膜炎患兒中男22例,女18 例，年齡2 歲4 個月～12 歲8 個月，平均（6.3±1.8）歲，其中，左側26 例，右側14 例；B 組40 例兒童髖關節滑膜炎患兒中男25 例，女15 例，年齡2 歲5 個月～12 歲6 個月，平均（6.2±1.7）歲，其中，左側25 例，右側15 例；C 組40 例兒童髖關節滑膜炎患兒中男23 例，女17 例，年齡2 歲6 個月～12 歲6 個月，平均（6.1±1.9）歲，其中，左側28 例，右側12 例。

1.2 診斷標準

本次觀察收治的小兒單側髖關節滑膜炎經臨床診斷后均符合2001 年6 月第1 版《小兒骨科學》[6]中關于兒童髖關節骨膜炎的診斷標準，且經B 超檢查后可見滑膜腫脹及關節內積液現象。

1.3 納入標準[5]及排除標準

納入標準：單側髖關節發病，有典型的臨床表現：急性起病、髖關節疼痛、活動受限或姿勢異常、跛行；體格檢查：直腿抬高試驗陽性，“4”字征陽性，縱軸叩擊痛；全身其他情況良好，經臥床休息數日內恢復正常。入院后行血常規、血沉及抗O 檢測均正常，骨盆X 線檢查無骨損害，體溫＜37℃，高頻超聲檢查髖關節陽性。其中24 例患兒之前有明確的上呼吸道感染、發熱或感冒病史，18 例患兒有較劇烈運動史，5 例有外傷史，其他患兒無明顯誘因。排除標準：骨性損害；髖關節畸形；其他髖關節疾患。

1.4 治療方法

分組治療：A 組實施單純牽引治療，B 組實施牽引+抗菌、抗氧化治療，C 組在高頻超聲的診斷及指導下實施牽引+按摩、中藥袋熱敷及微波療法，每組40 例，A 組采用抗生素（減少或避免患兒出現合并癥）、維生素C（抗氧化、抗病毒、激活免疫力）及非甾體類抗炎藥（抗感染及鎮痛）進行治療，同時給予患肢牽引的治療；B 組40 例為我院早期收治的患兒，僅采用臥床休息+患肢牽引治療；C 組40 例為我院近2 年收治的患兒，已有較豐富治療經驗，且與中醫兒科合作，采用GE volusion 超聲診斷儀，探頭頻率12MHz，患兒取仰臥位，雙下肢伸直，將探頭置于髖關節前側，與股骨頸長軸方向平行，在腹股溝韌帶中點與股骨大轉子下緣的連線上進行掃查，并與健髖關節對比。調節至適當深度、聚焦及放大，可清楚顯示髖臼前緣，股骨頭及表面軟骨、股骨頸、前側關節囊及前隱窩（由覆蓋前側關節囊后壁的滑膜向后上反折覆蓋股骨頸形成）。測量股骨前方關節滑膜厚度、股骨頸前間隙及關節腔內積液深度，同時可采用低速血流條件觀察股骨頭前方關節滑膜周圍的血供。給予患肢牽引+患肢按摩、中藥袋熱敷（主要成分為三七、土茯苓、當歸、紅花、姜黃、羌活等）及微波療法（擴張微血管、改善局部血液循環、促進關節內積液吸收）。以上治療方案均經過患兒家屬同意后執行。

1.5 觀察指標

測量股骨頸前間隙、股骨前方關節滑膜厚度、關節腔內積液深度。通常股骨頸前間隙＞6.0mm,或與健側組對照差值＞1.0mm，或積液深度＞2mm有診斷意義[7]。

觀察治療后的臨床療效的差異：治療有效率、住院時間、中醫癥狀評分。有效：股骨頸前間隙及股骨前方關節滑膜厚度減少、關節腔積液減少，與健側相比無統計學差異，臨床癥狀基本消失；無效：股骨頸前間隙及股骨前方關節滑膜厚度無變化或增厚、關節腔積液無變化或增大，與健側相比有統計學差異，臨床癥狀無顯著變化。住院時間5 ～14d[8]。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 超聲診斷髖關節滑膜炎測量結果

120 例患側髖關節股骨頸前間隙均＞6mm，較正常增寬，診斷陽性率100%，其中108 例髖關節腔內積液，暗區寬度3.5 ～18mm，平均寬度（4.6±2.4）mm，5 例暗區包繞股骨頭。12 例髖關節表現為滑膜增厚，厚度約3.0 ～4.4mm，平均（3.3±0.6）mm，可伴有少許關節腔積液或無積液。所有患兒骨質及軟組織無明顯異常，無滑膜嵌頓病例。

2.2 不同治療方案治療效果比較

A、B、C 三組經過不同治療后，經過連續3 次復查超聲提示120 例患兒的患髖與對側健髖相比均有不同程度的股骨頸前間隙變小、股骨前方關節滑膜厚度減少、關節腔內積液減少，與治療前相比有統計學差異，與健側相比無明顯差異。超聲測量值見表1，A 組與B 組在治療后第三周復查時，各項測值與健側相比較差異無統計學意義，而C 組在治療后第二周復查時各項測值與健側相比較差異無統計學意義，可見C 組的治療方式可以更快地促進髖關節滑膜炎的恢復。

表1 治療前后不同治療組第一到三周各項測值與健側比較（ s，mm）

表1 治療前后不同治療組第一到三周各項測值與健側比較（ s，mm）

注：與自身健側相比較，*P ＞0.05

2.3 三組治療后治療有效率比較

A、B、C 三組經過不同治療后，治療后的治療有效率，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 A、B、C三組治療后治療有效率比較

2.4 三組治療后住院時間、中醫癥狀評分比較

A、B、C 三組經過不同治療后，治療后的住院時間、中醫癥狀評分，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 A、B、C三組治療后的治住院時間、中醫癥狀評分比較）

表3 A、B、C三組治療后的治住院時間、中醫癥狀評分比較）

3 討論

兒童髖關節滑膜炎是一種發生于關節、腱鞘及黏液滑囊附屬纖維組織的滑膜增殖性疾病，可發生于兒童時期的任何年齡，但以3 ～6 歲多見[9]，男孩發病率大于女孩，且右側發病率顯著高于左側，對患兒行病理檢查可見滑膜局部增生和非感染性炎癥的發生。因小兒不能準確表達病情，故準確的診斷是臨床中面臨的問題之一[10]。有作者研究認為[11]，超聲與MRI 相比，其費用便宜、可重復、成像速度快、耗時短、診斷準確，且超聲在診斷滑膜增厚方面更有優勢，但對于極少量關節腔積液，超聲的診斷不如MRI[12]。若超聲檢查提示單側或雙側股骨頸的頸前間隙＞6mm，且雙側股骨頸前間隙之差值＞1mm，除外股骨頸頸前間隙增寬外，超聲檢查結果還顯示前隱窩內無回聲區，內回聲較為清晰，關節囊表面較為光滑，無強回聲團出現則可判定為本病[13]。在本研究中發現，患兒股骨頸的前間隙均＞6mm，18 例患兒為單純性關節囊腫脹，雙側股骨頸前間隙之間差值＞1mm，102 例出現髖關節積液，其中男69 例，女33 例。右側79 例，左側41 例，符合本病呈現的男多女少、右多左少的規律。且在臨床檢查中發現，小兒敘述有疼痛的一側均有超聲陽性表現，無癥狀的一側幾乎無超聲陽性表現，可見臨床癥狀與超聲表現一致[14]。臨床采用高頻超聲診斷小兒髖關節滑膜炎時還應與其他疾病相鑒別：（1）化膿性髖關節炎，與髖關節滑膜炎相比，其積液無回聲暗區內點狀回聲增多，可出現絮狀回聲，關節軟骨表面不光滑，骨皮質回聲缺失，關節周邊軟組織各結構層次模糊，回聲紊亂，關節囊邊界不清，可伴發病理性關節脫位，而髖關節滑膜炎的積液呈無回聲，可見少量點狀回聲，無骨質破壞[15]。（2）股骨頸囊腫：股骨頸囊腫伴有明顯的骨質破壞改變，雖然二者均有頸前間隙測值增寬合并積液改變，但髖關節滑膜炎并無骨質損害。（3）Perthes 病：早期主要為滑膜炎聲像改變，易與髖關節滑膜炎混淆，但Perthes 病頸前間隙腫脹、積液時間較長，可逐漸出現關節軟骨增厚，股骨頭骨化中心扁平，骨骺形態不規則、碎裂，以及股四頭肌萎縮，若髖關節滑膜炎長時間未愈（超過6 周），臨床應考慮Perthes病可能[16]。

從以上結果可知，三組之間的治療方式均以患肢牽引為主但輔助治療不同，A 組與B 組相比較并無明顯減少患兒的恢復時間，故給予抗感染、維生素及非甾體類抗炎藥治療并無太大臨床意義，還可能增加患兒的腎臟負擔， C 組患兒增加了患肢按摩、中藥袋熱敷及微波療法，明顯縮短了住院時間及恢復時間，提高了治療效果，C 組在實施了高頻超聲輔助治療后的治療效果顯著優于A、B 兩組，統計學分析有統計學意義。可見給予患兒正確的按摩方式、中藥袋熱敷及微波理療，可以促進髖關節滑膜炎的康復，且無任何風險及副作用。故針對兒童急性髖關節暫時性滑膜炎應采用實驗室檢查及影像學檢查相結合的方式進行診斷，高頻超聲在髖關節滑膜炎的診斷、觀察及隨訪中作用突出：安全無創、可重復、價格便宜，在治療中可采用中西醫相結合的綜合方式進行治療，促進患兒的預后及康復。