跟骨骨折70 例手術治療體會

譚衛亮，郭安安，吳兆中，張敏

（涇縣中醫院，安徽宣城 242500）

跟骨是支撐人們行走、 負重最為關鍵的骨骼，跟骨骨折是骨科較為常見的類型， 有數據調查顯示，跟骨骨折的發生率在所有跗骨骨折中約占60%，對其的治療不規范或不及時，極易破壞跟距關節，最終影響到患者足部的運動功能，降低患者生活的質量[1]。 手術是臨床治療跟骨骨折的主要手段，當前，臨床常用的手術方式較多，但療效各不相同。 該文2015 年1 月—2019 年7 月主要對比上述3 種手術方式治療跟骨骨折的效果，并報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院收治的70 例跟骨骨折患者， 男41 例、女29 例，年齡為29～57 歲，年齡均值（36.56±3.29）歲；根據不同手術方法劃分為3 組。 39 例A 組患者行跗骨竇小切口有限切開復位內固定術。17 例B 組患者行閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術。14 例C 組患者行經典“L”型切口復位鋼板內固定術。 對比3 組各臨床資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

A 組：該組患者均行跗骨竇小切口有限切開復位內固定術，具體手術方法為：給予患者腰麻，并取其健側臥位； 麻醉成功后再患者的外踝尖下方約一橫指處，行一個切口長約4～5 cm，逐層切開并充分顯露骨折端后清除血腫；將關節骨塊復位，待復位良好后用克氏針臨時固定骨折端；糾正跟骨內翻畸形，固定和擠壓跟骨外側，并調整跟骨的高度。 用克氏針輔助牽引復位跟骨結節、載距突骨塊等，完成塑形后在跟骨外側壁處置入鋼板；經皮置入螺釘將鋼板鎖定，直至第4 跖骨基底，經切口、部分經皮置入螺釘將鋼板固定。

B 組：該組患者行閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術，手術方法為：給予患者腰麻并取健側臥位，在C 型臂X 線機的透視下垂直置入克氏針、 撬拔復位針等，撬拔跟骨結節處的骨折塊， 改善跟骨結節的關節角，修復塌陷關節面；待復位滿意后沿作為導針的克氏針經皮置入空心加壓螺釘固定。

C 組：該組患者行經典“L”型切口復位鋼板內固定術，手術方法為：給予患者腰麻并取健側臥位，從外踝約2 cm 處以跟腱前緣、腓骨后緣作為中點，向前切到第5 跖骨的基底部、向下切至跖側和外側皮膚的交界處；將皮瓣全部掀起并向上牽開腓骨肌，在剝離軟組織以后將3 枚克氏針打入距骨中， 并將克氏針折彎，以便跟骨據下關節充分顯露出來，直視下用骨剝撬拔法將骨折復位，并用克氏針進行臨時固定，在C 型臂X 線機的透視下查看復位的情況， 滿意后使用跟骨鋼板進行內固定。

1.3 效果評定

（1）記錄3 組各臨床指標，包括：平均手術時間、術中出血量、平均住院時間等；（2）采用Maryland 足部功能評分法對3 組術后患者足部功能的恢復情況進行評分，總分為100 分；優：≥90 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分；優良率=（優+良）/組例數×100%[2]。（3）記錄2 組并發癥發生情況。

1.4 統計方法

該研究運用SPSS 25.0 統計學軟件統計、 分析研究數據，計量資料數據用均數±標準差（±s）形式表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比3 組各臨床指標

A、B 組平均手術時間、術中出血量、平均住院時間等均優C 兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但A、B 組各臨床指標對比差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 對比3 組各臨床指標（±s）

表1 對比3 組各臨床指標（±s）

組名平均手術時間（min）術中出血量(mL) 平均住院時間（d）A 組（n=39）B 組（n=17）C 組（n=14）67.67±5.43 68.23±6.75 101.34±11.23 40.56±3.19 41.56±5.32 65.65±2.31 4.54±1.21 4.67±1.09 9.43±0.65

2.2 對比3 組優良率

3 組優良率對比差異有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 對比3 組優良率

2.3 對比3 組并發癥發生率

A 組術后無一例并發癥，B 組出現2 例跟痛，并發癥發生率為11.76%；C 組有1 例因切口愈合不良而出現感染、跟骨內翻，2 例皮膚局部缺血、壞死，但經對癥處理后好轉； 并發癥發生率為21.43%；A 組并發癥發生率明顯低于B、C 兩組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）； 但B、C 兩組并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

跟骨承擔著人體的體重，高處墜落、交通事故等極易增加跟骨的壓力負荷，最終導致跟骨骨折；加之，跟骨周圍的解剖結構比較復雜，一旦發生骨折便會影響到距下關節和跟骰關節，最終影響到足部的整體外形和力學穩定性[3]。 經典“L”型切口復位鋼板內固定是臨床治療跟骨骨折的主要手段，此種手術方式能夠有效恢復跟骨解剖形態，且固定比較堅強，有利于術后患者早期的功能訓練；但此種手術方式需大范圍剝離軟組織，術中的出血量較多、創傷較大，術后發生皮膚缺血或壞死、切口愈合不良的概率較大，嚴重影響到術后患者生活的質量。

近年來，隨著我國醫療技術的迅猛發展，微創技術被廣泛應用都臨床手術治療中，跗骨竇小切口有限切開復位內固定術、閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術均是臨床治療跟骨骨折的微創手術手段，其中：（1）閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術能夠很好地對抗跟腱牽拉，并支撐起整個跟距的關節面，大大避免了大范圍的軟組織剝離，術后切口周圍皮膚壞死或切口愈合不良的概率較低，有利于緩解患者家庭的經濟壓力；加之，此種手術方法取出空心加壓螺釘的操作也比較簡便，更易被患者接受[4]。 （2）跗骨竇小切口有限切開復位內固定術的入路方式是跗骨竇入路，此種入路方式能夠充分顯露距下關節面和骨折部分， 因此，相較于上述兩種手術方式，此種手術方式的切口比較小， 有利于減少術中的出血量和軟組織受損的程度；大大改善術后患者的預后；此外，跗骨竇小切口有限切開復位內固定術還能夠保證跟骨各個關節面的良好復位，積極矯正跟骨中部的寬度和Gissanc 角、Bohier 角，進而有效對抗跟腱牽拉，以防Bohier 角的丟失以及關節面的塌陷[5-6]。 該次研究結果也顯示，與行經典“L”型切口復位鋼板內固定的C 組相比，A、B 組的平均手術時間、術中出血量、平均住院時間更優，差異有統計學意義（P＜0.05）；由此說明，A 組(跗骨竇有限切口)與B 組閉合撬拔復位在手術時間、術中出血和平均住院日上無明顯優劣，但微創手術與傳統L 形切口手術手術時間、術中出血和平均住院日上的差距顯著。但同時， 閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術仍有一定缺陷，比如：術中需嚴格控制牽引力度和深度，一旦牽引過度便會導致跟骨外壁的畸形，最終影響預后[7-8]。該次研究結果顯示，雖然A、B 組各臨床指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），且3 組優良率對比差異有統計學意義（P＜0.05）；但A 組并發癥發生率明顯低于B、C 兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C 兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），與宋戰鋒等[9]研究結果比較接近；進一步說明了，跗骨竇小切口有限切開復位內固定術更為安全、可靠，且有利于促進術后患者關節的愈合。

綜上所述，與經典“L”型切口復位鋼板內固定術、閉合撬拔復位空心加壓釘內固定術治療跟骨骨折的效果相比，跗骨竇小切口有限切開復位內固定術的效果更為確切，更有利于改善預后，具有較高的臨床應用價值。