系統性淋巴結清掃術對子宮內膜癌患者預后的影響

姚 娜 徐 剴 李 靜

子宮內膜癌是婦科中常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率在女性全身惡性腫瘤中所占比例達到7%，在女性生殖道惡性腫瘤中所占比例達到20%～30%，且發病率呈上升趨勢[1]。當前對于子宮內膜癌的治療，主要采取手術治療方式，并在術后給予輔助化療、放療等。次廣泛全子宮+盆腔淋巴結清掃術為新世紀以來重要療法，但臨床研究發現，該手術療法術后復發轉移較高，臨床預后較差[2-3]。隨著醫療技術不斷進步，2006年開始對于子宮內膜癌的治療指南中，開始提議對系統性淋巴結清掃術加以應用[4]。不少臨床研究都顯示，在子宮內膜癌治療中，系統性淋巴結清掃術的應用更有助于改善患者預后[5]。本研究以我科患者為對象，對系統性淋巴結清掃術對子宮內膜癌患者預后的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我科2014年3月至2016年3月收治的80例子宮內膜癌患者為研究對象，所有患者均確診為子宮內膜癌。將80例患者隨機分為觀察組(40例)與對照組(40例)。觀察組患者年齡(32～62)歲，平均年齡(51.4±4.8)歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌27例，非子宮內膜樣腺癌13例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例；病理分級：G1級10例，G2級18例，G3級12例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者29例，>4 cm者11例；有淋巴結轉移患者9例，無淋巴結轉移患者31例。對照組患者年齡(33～64)歲，患者平均年齡(52.2±4.3)歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌26例，非子宮內膜樣腺癌14例；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例；病理分級：G1級9例，G2級20例，G3級11例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者28例，>4 cm者12例；有淋巴結轉移患者8例，無淋巴結轉移患者32例。2組患者在一般資料方面差異不大，有可比性(P>0.05)；且該研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬對于本次研究均知情同意。

1.2 方法

對照組患者進行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術：盆腔淋巴結清掃范圍主要為自上向下清掃區域，患者髂總動脈分支處上方2 cm至患者旋髂靜脈；在外側清掃范圍上從患者腰大肌起始向內至患者鎖臍側韌帶，在閉孔區淋巴結清掃范圍上分界線為閉孔神經。觀察組患者在次廣泛全子宮+雙附件切除基礎上同時進行系統性盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術，盆腔清掃范圍與對照組患者一致，而腹主動脈旁淋巴結清掃術則以患者腸系膜下動脈水平位為界限，對患者腔靜脈右側與腹主動脈左側以及動靜脈間的淋巴脂肪組織進行切除。進行淋巴結清掃過程中，如果術中發現腹主動脈旁淋巴結有腫大改變，應對腹主動脈旁淋巴結清掃范圍進行擴大，向上延伸至腎靜脈水平。

在術后補充治療方案上，根據FIGO分期進行選擇：①對于Ⅰa 期子宮內膜樣腺癌患者，病理分級為G1、G2、G3者給予定期隨訪；對于Ⅰb 期子宮內膜樣腺癌患者，病理分級為G1、G2者給予定期隨訪。②對于Ⅰb 期子宮內膜樣腺癌患者，病理分級為G3者行術后放療DT：4500～5000 cGy，對于Ⅱ期以上子宮內膜癌患者同樣行以上術后放療，當患者存在腹主動脈旁淋巴結轉移時，需給予其腹主動脈放療DT：4000 cGy。③對于所有特殊類型，均在術后給予補充放療。④進行放療前后，給予患者TP或TC方案化療(2～4個療程)。⑤Ⅱ期以上子宮內膜癌患者，術后需口服孕激素。

2組患者均在術后進行定期隨訪，第1年每3個月復查1次，第2年之后每半年復查1次。在隨訪復查內容上，除包括宮頸涂片、婦科檢查和腹盆腔CT檢查外，還包括患者肝腎功能與血常規以及超聲檢查。

1.3 觀察指標

對2組患者術后并發癥發生率及術后2年復發轉移率與生存率進行觀察與比較。

1.4 統計學方法

在統計學處理軟件上，對SPSS 19.0加以采用，對患者術后并發癥發生率及術后2年復發轉移率與生存率指標數據進行統計分析，并使用χ2加以檢驗，統計學有意義以P<0.05為準。

2 結果

2.1 2組術后并發癥比較

子宮內膜癌術后，患者容易產生的并發癥主要包括發熱、腸梗阻以及下肢水腫、深靜脈血栓和尿潴留、輸尿管瘺等。觀察組術后并發癥發生率為35.0%(14/40)，對照組為30.0%(12/40)，2組差異無統計學意義(χ2=0.28，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者并發癥發生率的比較/例

2.2 2組復發轉移率及生存率比較

術后對患者進行2年的回訪，觀察組2年復發轉移率為12.5%，對照組2年復發轉移率為37.5%，觀

察組明顯低于對照組(P<0.05)；在2年生存率上，觀察組為92.5%，對照組為70.0%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者在術后2年復發轉移率與生存率方面的比較(例，%)

3 討論

子宮內膜癌是發生在女性子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，主要在圍絕經期女性群體中多發。當前關于子宮內膜癌的發病原因的研究尚無統一結論，基于其發病機制與生物學行為特點，可對其劃分為兩類，一是雌激素依賴型(Ⅰ型)，二是非雌激素依賴型(Ⅱ型)[6]。子宮內膜癌早期患者多無明顯癥狀，后期主要表現出出血、陰道排液以及疼痛和腹部包塊等癥狀，手術是其主要治療方式。

早在1988年，國際婦科聯盟就提出應對子宮內膜癌進行手術-病理分期，因而提出需對系統性淋巴結清掃術加以采用。但關于系統性淋巴結清掃術的應用，當時還存在爭議。隨著近年來醫療技術水平的不斷進步，臨床對系統性淋巴結清掃術的認識也日益深入，該種手術方式也逐漸被公認為子宮內膜癌準確手術分期的1種可靠方法。

以往子宮內膜癌手術治療中，在基本術式上為筋膜外子宮+雙附件切除術，但隨著臨床研究的進步，淋巴結是否轉移開始被納入手術病理分期中。從子宮內膜癌淋巴結轉移方式來看，其主要向盆腔淋巴結轉移，不過也可從骨盆漏斗韌帶向腹主動脈旁淋巴結進行轉移[7]。因此，針對子宮內膜癌患者，如僅給予盆腔淋巴結清掃并不夠，且根據盆腔淋巴結轉移與否對腹主動脈旁淋巴結清掃術的實施與否加以決定，有一定的局限性，當前臨床腹主動脈旁淋巴結轉移患者中還有10%～36%的患者并不會發生盆腔淋巴結轉移[8-9]。所以，對于子宮內膜癌患者來說，其盆腔和腹主動脈旁淋巴結都需要以原發區域淋巴結進行同等處理，只有通過系統性淋巴結清除術，才能明確病灶是否發生轉移及其轉移位置，基于實際情況做出準確分期[10]。且盡可能地對病變淋巴結進行清除，才能降低患者術后復發轉移率，同時也能夠為患者之后的輔助治療給予有效指導，促進患者近期生存率的提升，使患者預后得到較好改善[11]。

在本次研究中，為了明確系統性淋巴結清掃術的應用價值，選取80例子宮內膜癌患者進行了對照研究。其中觀察組患者即給予系統性淋巴結清掃術，對照組行常規手術，在術后并發癥發生率上，2組差異不顯著(P>0.05)。另外，本研究中，術后對患者進行2年的回訪，顯示觀察組2年復發轉移率為12.5%，對照組2年復發轉移率為37.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。由此也可以看出，在子宮內膜癌治療中，行系統性淋巴結清掃術雖然并發癥發生率有所增加，但與常規手術相比差異并不顯著，卻能夠顯著降低患者近期復發轉移率并大大提升患者近期生存率，預后良好。因此，不管從理論上還是從手術分期與治療上來看，系統性淋巴結清掃術都更為理想，值得臨床推廣應用。