加速康復外科在宮頸癌根治術中的臨床應用

汪 莎 陳 宏

宮頸癌是婦女第二常見的癌癥形式，我國新發病例約為13萬/年，約占全球新發病例的29%，整體形勢依然嚴峻[1]。加速康復外科(ERAS)可顯著降低手術后患者的并發癥發生率和住院時間[2-3]。ERAS可以緩解患者的疼痛，促進患者恢復，并減少患者并發癥和住院成本[4]。

與其它手術領域相比，有關婦科和婦科腫瘤學的ERAS數據相對較少：Miller等[5]隊列研究比較了在實施ERAS之前和之后行經腹子宮切除術的患者，發現住院時間縮短，再次入院或術后并發癥發生率沒有明顯差異；Kalogera等[6-7]研究數據顯示，陰式子宮切除術手術的患者中，ERAS治療模式可減少住院時間和節約成本；Gerardi等[8]分析接受細胞減滅術的卵巢癌患者中，參與ERAS治療模式與住院時間縮短、腸功能恢復時間縮短、生活質量改善以及節約成本相關。然而在腔鏡下行子宮頸癌根治術患者中的具體治療方式仍未有統一標準。因此，本研究就ERAS治療理念在腔鏡下宮頸癌根治術患者中的應用方式及臨床效果進行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的的128例宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①術前組織活檢、術后病理學證實為宮頸癌；②按2009年FIGO臨床分期為宮頸癌≥ⅠB1期。排除標準：①不愿意參加，無法提供書面知情同意書；②腫瘤遠處轉移者；③合并嚴重的心、肝、腎等功能障礙或其它部位惡性腫瘤者。根據治療方式，其中采用常規圍手術期治療60 例(傳統治療組)，采用ERAS治療68例(ERAS治療組)。兩組患者的年齡、身體質量指數(BMI)、腹部手術史、腫瘤大小、臨床分期、病例類型、分化程度等資料相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方式 所有患者均按照2017年美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)治療指南實施包括腹腔鏡宮頸癌根治術±PAL在內的全面手術。

1.2.2 治療措施 ERAS組與對照組治療模式如表2所示。

表2 ERAS治療模式與傳統治療模式對比

1.3 評價指標

①比較兩組患者術后康復指標：記錄下地活動時間、排氣時間、排尿時間；②比較兩組患者術后24 h、48 h、72 h VAS疼痛評分。VAS計分為0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲與睡眠；③比較兩組患者術后并發癥如腹脹、便秘、尿潴留、感染、切口液化、深靜脈血栓等的發生率；④比較兩組患者術后住院時間、住院花費。出院標準如下：體溫正常，僅口服鎮痛的良好疼痛控制，口腔營養耐受，無靜脈輸液且有意愿出院；⑤比較兩組患者焦慮、抑郁程度及治療滿意度評分：應用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價兩組患者焦慮、抑郁情緒，共計100分，分數越高焦慮、抑郁情緒越嚴重；向患者發放武漢大學中南醫院治療部自制治療滿意度調查問卷表，內容包括服務態度、治療技術、治療落實、健康教育等項目，共計100分，分數越高，代表患者滿意度越高。

所有數據均在住院期間及出院30天隨訪期間收集。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 術后康復指標比較

ERAS治療組患者下床活動時間、排氣時間、排尿時間均低于傳統治療組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表3 。

表3 兩組患者術后康復指標

2.2 術后疼痛評分比較

兩組患者術后VAS評分比較，ERAS治療組術后24 h、48 h、72 h的VAS疼痛評分均低于常規治療組，差異有統計學意義(P<0.01，表4)。

表4 兩組患者術后VAS疼痛評分比較

2.3 術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較見表5，ERAS治療組術后并發癥發生率明顯低于常規治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較/例

2.4 兩組患者住院時間與住院花費

ERAS治療組術后住院時間為(7.5±1.3)天，明顯短于對照組(10.2±2.5)天(P<0.01)；ERAS治療組的住院費用為(32054.5±1253.9)元，顯著低于傳統治療組(38453±2341.6)元(P<0.01)。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁程度與治療滿意度調查

傳統治療組患者焦慮程度為(41.2±1.3)分，抑郁程度為(38.5±2.9)分，治療滿意度為(90.5±2.3)分；ERAS治療組患者焦慮程度為(20.4±2.6)分，抑郁程度為(18.3±1.9)分，治療滿意度為(95.3±3.1)分。經t檢驗分析，ERAS治療組焦慮、抑郁評分均明顯低于傳統治療組患者(P<0.01)；ERAS治療組與傳統治療組治療滿意度評分均比較高，但ERAS治療組顯著高于傳統治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

最近的研究表明，ERAS廣泛用于圍手術期，并導致手術后住院時間顯著縮短，住院費用降低[9-10]。在本研究中，宮頸癌根治術ERAS治療組的出院時間為(7.5±1.3)天，住院費用為(32054.5±1253.9)元，這兩個參數均顯著低于常規治療組(10.2±2.5)天和(38453±2341.6)元。在本研究的ERAS治療模式中，圍手術期患者宣教，術后早期運動，較少使用引流管，增強疼痛控制，靜脈液體限制和口服營養等對降低患者應激和促進快速康復起著重要作用[11]。

圍手術期患者宣教是ERAS理念的重要組成部分。手術前，患者必須了解ERAS計劃并遵守醫生或護士的建議。通過與患者的良好合作，實施ERAS治療可以緩解患者的焦慮，恐懼和壓力。手術后，患者教育保證ERAS手術的日常目標，并促進患者身體和心理恢復。此外，由醫生，麻醉師，護士和藥劑師組成的高效、專業和團結的團隊是保證ERAS計劃實施并為患者提供最佳治療的有力工具[12]。

在ERAS計劃中，患者手術前2 h內飲用液體(400 ml葡萄糖溶液)，并在手術后6 h飲用液體食物。有文獻報道，禁食2 h可以避免手術過程中的吸入性肺炎。手術前2 h飲用葡萄糖溶液有助于改善患者對手術的耐受性并減少焦慮、饑餓和胰島素抵抗[13]，而本研究中也發現ERAS治療組焦慮、抑郁評分均明顯低于傳統治療組患者。患者在術后第1天進行流體飲食，并在術后第2天進行半流動飲食。早期正常口服飲食有助于促進胃腸功能的恢復，減少分解代謝，壓力以及嘔吐，惡心和腹脹等并發癥[14]。在本研究中，ERAS治療組患者術后康復指標如下床活動時間、排氣時間、排尿時間均低于傳統治療組，且術后并發癥發生率明顯低于常規治療組。

在ERAS治療組患者中，疼痛控制至關重要。良好的疼痛控制可以降低住院費用和住院時間，提高患者舒適度[11]。手術后ERAS治療組患者使用鎮痛泵+雙氯芬酸鈉塞肛，如果達到良好的疼痛控制，口服鎮痛藥替代靜脈鎮痛。在術后24 h、48 h、72 h，ERAS治療組VAS疼痛評分顯著低于常規治療組。在本項研究中，ERAS治療組患者被要求在手術當天在床上進行運動，術后第1天鼓勵患者下床活動。術后盡可能少使用引流管，良好的疼痛控制和早期拔除導尿管對于早期運動非常重要。早期運動可以減少深靜脈血栓形成(deepvein thrombosis，DVT)和腸梗阻等并發癥。在本研究中，ERAS治療組沒有患者發生DVT，而對照組則有5例發生。另外，微創手術也ERAS治療理念的重要環節。腹腔鏡手術是1種微創手術，可減輕壓力和創傷，也可以改善患者的康復情況，縮短住院時間和降低費用。

由于本研究納入的病例數較少，對于ERAS治療在腹腔鏡下宮頸癌根治術患者中的應用仍需要進一步深入探討。綜上所述，ERAS治療模式能加快腹腔鏡宮頸癌根治術患者的術后康復，提高患者滿意度，減少術后疼痛和并發癥的發生，降低住院時間及住院花費，降低患者焦慮、抑郁程度，值得臨床推廣。