上海市社會辦醫營商環境的優化策略探析

王月強，康 琦，宋 捷，金春林，曹宜璠

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200003)

習近平總書記明確提出要改善投資和市場環境，加快對外開放步伐，營造穩定公平透明、可預期的營商環境[1]。李克強總理也在“放管服”會議中重點強調營商環境就是生產力[2]。社會辦醫營商環境是營商環境在醫療衛生與健康服務業領域的具體實踐運用，優化社會辦醫營商環境，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，可以滿足社會多層次、多樣化的醫療服務需求，有利于激發醫療領域社會投資活力，加快健康服務業發展。本文在分析上海市社會辦醫營商環境的問題基礎上提出政策建議，旨在為貫徹落實健康中國和健康上海建設戰略，進一步推進上海市健康服務業高質量發展、加快建設一流醫學中心城市提供參考。

1 社會辦醫營商環境的定義及影響因素

1.1 定義

營商環境(Doing Businness，DB)是一個企業在開辦企業、經營、貿易活動、納稅、企業破產及執行合約等方面遵循政策法規所需要的時間和成本等條件。世界銀行發布的《全球營商環境報告》中闡述營商環境指標體系包括但不限于辦理施工許可、納稅、開辦企業、保護少數投資者 、獲得電力、跨境貿易、獲得信貸、辦理破產、登記財產、執行合同等十多項指標[3]。

社會辦醫營商環境是指在社會辦醫過程中開辦、經營管理、貿易活動、依法納稅、執行合同等方面遵循政策法規所需要的時間和成本的社會環境、經濟環境、技術環境、政治環境等一切外部條件的總稱。

1.2 影響因素

結合社會辦醫發展的內在規律與外部運行情況，筆者認為社會辦醫營商環境的影響要素主要體現在政策法律、資金融通、人力資源、社會服務、社會文化等5個方面。

1.2.1 政策法律環境

政策法律環境既包括政府社會辦醫政策法律的直接規定，如準入審批、組織形式、經管管理、財務營運和人員管理的政策規定和法律保障；也包括促進社會辦醫發展配套相關性政策或間接規定。雖沒有明文規定或直接推動社會辦醫的運作方式，但相關政策導向可以為社會辦醫提供探索機遇。如新興的“互聯網+醫療”“醫師多地點執業”“健康服務業發展”、醫療領域“PPP”模式等。

1.2.2 融資環境

融資環境即社會辦醫的金融支持環境，指新開辦和已開辦的醫療機構在獲取金融資源上的可得性和充分性。主要有：①社會辦醫資金融通和信用擔保。如銀行和非銀行金融機構針對社會辦醫投資主體的貸款擔保、信用評級、金融產品創新等情況。②社會辦醫投融資資源。如已開辦醫療機構是否可通過風險投資、產業基金、股權融資、上市直接融資等多渠道籌集資金。

1.2.3 人力資源環境

人力資源環境包括：一是醫務人員數量。如醫務人員與護士數量及比例關系、高級職稱醫生數量等。二是醫務人力資源質量。主要突出醫務人員的素質，如醫教研創新能力情況，人才結構合理性，高層次、國際化人才的占比，在崗培訓及職稱晉升渠道通暢度等。三是醫務人員管理機制。如執業規定、區域外高級醫療專家的人才引進、人事服務及來滬的醫療、社保及子女教育等后勤保障問題。

1.2.4 社會文化環境

社會文化環境主要有患者自我管理的健康理念、社會辦醫機構救死扶傷的責任意識、以及重商精神、競爭心理、求新意識、合作傳統的社會創業文化等。

1.2.5 社會服務環境

社會服務環境既有行政性的社會服務，如辦理執業許可審批、區域醫療衛生規劃、大型醫療設備配置、醫療服務監管、政務信息公開等政府行政職能服務；又包括如咨詢論證、專業教育培訓、法律、注冊代理和中介協調等完全民事性非行政性的社會化服務。

2 上海市社會辦醫營商環境的突出問題

從國內醫療市場看，上海社會辦醫發展總體較好。截至2018年，社會辦醫機構有2240家，其中醫院188家，門診部1070家。社會醫療機構核定床位2.1萬，占全市醫療機構床位總數的17%[4]。但是與營商環境要素的國際標準相比，還存在一些問題或障礙。

2.1 政策法律環境：社會辦醫政策明顯滯后，缺少營商環境專門立法

在社會辦醫領域，上海仍在按照2013年的《關于進一步促進本市社會醫療機構發展的實施意見》(滬府辦發﹝2013〕6號)的規定實施，但該文件有效期至2017年12月31日。社會辦醫在土地、稅收、醫保等方面存在政策滯后或法治空白，與天津市、重慶市、無錫市其他地方社會辦醫法治建設相比明顯落后，使得社會資本不敢輕易進入。

與國內北京市、遼寧省、河北省、陜西省等省份出臺《營商環境條例》地方性法規相比，上海市委、市政府雖印發《上海市著力優化營商環境加快構建開放型經濟新體制行動方案》并出臺了16部規范性文件或工作方案，但總體上沒有出臺營商環境的地方性法規，存在立法空白。

2.2 融資環境：社會辦醫投融資體制缺失，商業醫療服務和健康保險項目發展不足

一方面，社會辦醫的投融資政策缺少操作性，難以落地實施。由于社會辦醫投入大且回報周期長，加之商業健康保險市場仍未成熟，目前經營壓力較大。但《物權法》《擔保法》等規定，無論是否營利，醫院、學校等用地用房屬于社會公益設施不得抵押。因此，缺乏必要的抵押擔保導致融資難是制約社會辦醫機構加快發展的瓶頸之一[5]。雖然2015年6月國務院發布了《關于促進社會辦醫加快發展若干政策舉措的通知》，提出允許社會辦醫機構利用有償取得的用于非醫療用途的土地使用權和產權明晰的房產等固定資產辦理抵押貸款，但如何界定范圍以及具體操作，有待相關部門細化明確。另一方面，基本醫療保險與商業醫療服務和健康保險的具體業務邊界不夠清晰。社會保障機構開辦補充保險產品，未能給予商業健康保險寬松的發展空間，不利于商業健康保險進入補充醫療保險領域。同時，由于公立醫院對醫療資源和醫療信息的高度壟斷，以及公立醫院普遍采用的是按項目付費方式，致使付費方缺乏對醫療服務提供者、消費者行為的有力約束，無法控制醫療費用過度使用，商業保險公司很難建立有效制約公立醫院醫療行為和有效控制醫藥費用的深層次合作機制，保險公司對開發新醫療險種的成本風險控制難以把握，一定程度上限制了商業醫療保險的發展。

2.3 人力資源環境：社會辦醫人員準入及管理僵化，靈活度不高

盡管國家及上海市陸續出臺政策支持鼓勵公立醫院醫生多點執業，但受公立醫院管理者的“單位人”思維影響，往往通過增加工作量等方式設置高水平醫師多點執業的“隱形門檻”。同時，在現行人才評價機制下，公立醫院在學術地位、職稱晉升、技能鑒定、交流合作以及獲取資源等方面相比社會辦醫機構具備明顯優勢，很多醫生選擇留在公立醫院。在醫學專業人員準入管理方面，國家既沒有放開國內護士的多地點執業，也未放開外籍技師、護士等領域注冊(除香港外)，導致部分醫療機構聘用的外方技師、護土難以注冊，用人機制不夠靈活，社會辦醫機構無法正常運轉。

2.4 社會文化環境：社會辦醫尚未形成良好的氛圍

一是公民健康文化的缺失間接影響社會辦醫的市場基礎。長期受傳統計劃經濟制約，公民健康權利的意識淡化，過分依賴公立醫院醫療服務，對社會辦醫認同感較差，公民的就醫觀念仍被停留在基本醫療服務層面，嚴重制約了社會辦醫健康消費的轉型升級。二是醫療服務注重科技創新，需要長期的積累和經營，舉辦醫療機構的經濟和道德風險都很高，社會資本不敢輕易介入。三是社會辦醫療機構有品牌、有口碑的不多，又缺乏有效宣傳。尤其是“莆田系”事件出現后，一些群眾仍然把社會辦醫療機構等同于“黑診所”，不利于營造社會辦醫療機構健康發展的社會氛圍。

2.5 社會服務環境：社會辦醫機構審批、準入及管理繁瑣，辦理成本較高

《醫療機構管理條例》施行已超過20年，相關條款已不適合當前醫療機構發展和管理需要，比如對醫療機構設置審批標準還有待細化，缺乏對設置單位的專業技術背景和醫院管理經驗的要求等；缺乏醫療機構信息化建設和監管的要求；違法行為罰則較少，處罰力度低，無法遏制違法行為發生等。

2014年7月，原國家衛計委、商務部頒布了《關于開展設立外資獨資醫院試點工作的通知》(國衛醫函﹝2014〕244號)，明確允許境外投資者通過新設或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省等7省市設立外資獨資醫院。但是，《外商投資產業指導目錄(2015年修訂)》(2015年3月10日，國家發改委、國家商務部令第22號)將中外合資辦醫從允許類調整為限制類，同時根據《外商投資項目核準和備案管理辦法》(2014年5月17日，國家發改委第12號令)第四條第一款明確規定，“總投資(含增資)5000 萬美元及以上限制類(不含房地產)項目，由國家發展和改革委員會核準。”從實際情況看，興辦一家技術能級較高、具有一定規模的中外合資醫院總投資(含土地出讓)都會超過5000萬美元，需由國家發展改革委進行核準，土地、規劃、環保等前置許可(或意見)均需國土資源部、住建部、環保部出具，大大增加了項目前期工作時間和協調成本，提高了社會辦醫的實際成本。

3 優化社會辦醫營商環境的策略建議

3.1 突出優惠扶持，營造健全的社會辦醫政策法律環境

政策法律環境是營商環境的重要內容。建議上海市在國家營商環境的政策背景下，參照其他省市地方立法經驗，積極制定出臺《上海市營商環境條例》，或進一步細化社會辦醫營商環境的政策內容，為社會辦醫營商環境提供基礎性法律依據。具體在社會辦醫的優惠政策方面，可重點突出以下相關內容：

3.1.1 土地政策

優化社會辦醫土地供給，有效保障用地需求。建議將社會醫療機構用地需求納入城鎮土地利用總體規劃和年度用地計劃，并向醫療衛生服務設施相對滯后地區傾斜[6]。合理利用存量用地，將清理出來的批而未用土地或閑置土地優先安排用于醫養結合機構等多業態融合醫療服務項目，支持實行長期租賃、先租后讓、租讓結合的土地供應方式。

3.1.2 稅收政策

社會資本辦的非營利性醫療機構，按國家規定享受捐贈等方面的稅收優惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價，提供的醫療服務、藥品和耗材執行政府規定的相關價格政策。營利性醫療機構按照國家規定納企業所得稅，提供的醫療服務(不包括藥品)按照國家規定受免征增值稅優惠，并適當延長免稅期。同時，簡化社會辦醫療機構辦稅流程，取消新辦社會醫療機構發放稅務登記，推行網上辦理納稅服務，節約納稅時間成本。

3.1.3 醫保政策

從國際經驗看，營利性醫療機構一般是與商業保險聯系密切。因此，在我國現階段，如果營利性醫療機構自愿按照基本醫保支付價格和病種限額提供服務，可考慮公平地給予醫保定點的資格。社會保障部門要逐步擴大社會醫療機構納入醫保定點范圍，充分發揮市場優勢，試點高水平社會辦醫醫療機構納入醫保后的市場另行定價機制。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險等多種形式的醫療執業保險。積極發展稅收優惠型商業健康保險。

3.2 擴充籌資方式渠道，改善社會辦醫營商融資環境

3.2.1 創新金融服務體系，完善社會辦醫多渠道融資

加快探索社會辦醫療機構以及其收益權、知識產權等無形資產作為質押開展融資活動的政策，探索擴大營利性醫療機構有償取得的財產抵押范圍。發揮多層次資本市場作用，促進社會辦醫機構對接國內股票市場，培育上市公司。鼓勵銀行業金融機構向社會辦醫機構提供結算、融資、理財、咨詢等一站式金融服務，鼓勵各類資本以股票、債券、信托投資、保險資管產品等形式支持社會辦醫療機構融資。積極發揮企業債券對健康產業的支持作用。

3.2.2 完善商業健康保險支持方式

拓展醫保個人賬戶的商業保險功能，發揮商業健康保險在健康服務業鏈中的資源整合作用，鼓勵商業健康保險公司開展健康管理服務，逐步改善保險賠付理念從“理賠型”向“管理型”轉變。加快商業保險的信息化建設，進一步整合商業保險、醫療衛生服務等領域數據資源，推進健康醫療保障體系、服務體系和管理體系轉型升級。利用上海國際金融中心的區位優勢，探索商業保險的國際化合作，在海外醫療的醫療機構有條件推進國際醫療保險結算試點。

3.2.3 創新PPP機制，鼓勵醫療領域的公私合作

嚴格落實《國務院關于創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見國發〔2014〕60號》《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》(國資發改革﹝2017﹞134號)等文件要求，積極推動國有企業舉辦和參與舉辦的非營利性醫療機構參與公立醫院改革，規范推進重組改制。優先選擇辦醫經驗豐富、社會信譽良好、管理方式先進的社會醫療機構參與改制。支持社會資本以PPP模式通過醫院管理公司等多種形式參與公立醫院的建設和運營管理，建立財政資金扶持社會辦醫機制[7]。

3.3 優化人才高地建設，完善社會辦醫醫療人才保障環境

在進一步落實上海“人才30條”新政基礎上，建議重點從以下2個方面改善社會辦醫機構用人綜合環境：

3.3.1 推動醫療人才資源合理共享

完善醫師執業管理制度，在公立醫院推行全職、兼職、外派、外聘等不同執業方式，實現從“單位人”向“社會人”轉變，建立相應的勞動人事管理制度，實行差別化薪酬。對簽訂兼職勞動人事合同的醫師，公立醫院不得對其到社會辦醫療機構執業設置礙，并保障其政策規定的相關權益和待遇。同時探索施行“人院分離”的風險責任機制，建議由醫院與醫師分別獨立購買第三方責任保險，醫院的保險標的僅對醫院經營場所范圍內實行保障；而醫師的保險標的則僅對醫師個人的醫療行為提供保障。

3.3.2 加強社會辦醫醫療機構人才隊伍建設

依托國家和本市人才培養計劃，支持符合條件的社會辦醫療機構可以申報醫師規范化培訓基地、醫師定期考核機構、醫學院校臨床醫學院等，社會辦醫療機構人員可參加全國衛生專業技術任職資格考試和高級職稱評審，并與公立醫療機構享有同等待遇。各醫學類行業協會和學術組織應平等吸納社會醫療機構參與，保證社會醫療機構占有適度比例，保障社會醫療機構醫務人員享有承擔與其學術水平和專業能力相適應的領導職務的機會。

3.4 打響“上海文化”品牌，營造社會辦醫社會文化環境

“海納百川、兼容并蓄”的海派文化與“海納百川、追求卓越、開明睿智、大氣謙和”的上海城市精神是社會辦醫營商環境的重要切入點。海派文化就是尊重多元化和個性化，兼顧個人利益和社會利益，以契約精神為主導的理性的、隨和的、較成熟的商業文化[8]。因此，建議：

3.4.1 樹立個人健康文化觀念

大力推廣健康生活方式，宣傳健康管理、健身運動等文化理念，增強公眾對個人健康負責的文化意識，形成個人是自身健康第一責任人的社會文化共識，加大宣傳各類安全、有效的健康服務消費產品，培養并增強市民對自身健康投資和消費意識。

3.4.2 鼓勵社會辦醫療機構的科技創新文化

建設亞洲醫學中心是上海“十三五”提出的重要規劃目標。建議社會辦醫機構加強科技創新，推進醫藥新技術新產品應用。利用上海建設具有全球影響力的科創中心的優勢，借助施臨床重點專科“騰飛計劃”，沖擊國際領先水平。鼓勵社會力量投資設立臨床試驗機構，開展對創新藥物和醫療器械臨床實驗研究。

3.4.3 構筑“親”“清”新型政商文化

社會資本是經濟增長的重要引擎，也是創新醫療服務發展的重要主體。親商、安商、富商，是政府的應盡之責，也是發展的現實需要。上海政府應當高度重視社會辦醫機構的發展，及時破解政策瓶頸及實際困難。另一方面也要恪守底線，在社會辦醫的醫藥購銷、設置審批、經營管理等敏感事項防微杜漸，防止權錢交易，共同抵制醫療衛生系統的腐敗案件。社會辦醫療機構也要遵紀守法、依法行醫，利用多媒體方式進行積極的社會正面宣傳報道。

3.5 推動“上海服務”創新發展，提升社會辦醫社會服務功能

在開放、品質和創新的基礎上，“上海服務”三年行動計劃提出，到2020年，上海配置全球資源能力明顯提升，服務經濟實現高質量發展、服務民生創造高品質生活。上海市將在集成電路、生物醫藥等領域繼續堅持以人為本，持續提高服務品質，推動服務經濟創新發展[9]。

3.5.1 深化“放管服”改革，優化社會辦醫審批制度

根據全面深化商事制度改革的營商環境要求，結合《上海市進一步深化社會投資項目審批改革實施辦法》(滬府辦發〔2018〕4號)的規定，實施“一照通辦，一碼通用，證照分離，照后減證”改革，推進社會辦醫登記全程電子化和電子管業執照發放。取消社會辦醫購置大型乙類醫療設備的審批，鼓勵醫療健康企業品牌化、連鎖化經營，探索連鎖經營醫療服務企業可由企業總部統一辦理注冊登記手續的政策。重點優化外資醫療機構辦理流程，進一步探索外資且工商登記與商委備案同時并行辦理的模式，進一步壓縮外資社會辦醫療機構的開辦耗時。

3.5.2 積極培育社會組織，提升社會辦醫服務功能

在優化社會辦醫營商環境進程中，政府應當吸納具備法律、金融等專業知識的人才，積極培育創業投資管理咨詢機構，提升社會辦醫機構的服務能級。同時，可以在有條件的衛生行政機構內部成立社會辦醫營商環境的職能處室或專業機構，加強與律師事務所、會計師事務所交流合作，及時處理社會辦醫在合同履約、資產清算等方面的復雜業務，督導落實社會辦醫政策，為社會辦醫投資主體提供更多的專業服務和政策指導。

3.5.3 推行政務信息公開，營造良好輿論氛圍

第一，公開信息，方便查詢。市、區衛生行政部門定期公開轄區內醫療機構數量、布局以及床位、大型設備等資源配置情況，并按照《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020 年)》(國辦發〔2015〕14 號)的要求，為社會辦醫療機構發展留出必要空間，優先滿足非營利性醫療機構設置需求。保障社會醫療機構在政策知情和信息、數據等公共資源共享方面與公立醫療機構享受同等權益。第二，廣泛宣傳，營造氛圍。利用上海“四個品牌”“營商環境”“長三角一體化建設”等重要政策機遇，充分利用報紙、廣播、電視、網絡等媒體，消除公眾因“莆田系”等負面事件引發的社會辦醫偏見情緒，深刻闡述上海鼓勵、引導社會辦醫療機構發展的政策措施，大力宣傳社會辦醫療機構中涌現出的先進典型，擴大社會辦醫療機構的影響，形成有利于社會辦醫療機構發展的良好社會氛圍。