“意識障礙的護理”說課設計

馬艷敏，邱 麗

（湖北文理學院醫(yī)學院，湖北 襄陽 441021）

說課是教師在備課基礎上，在規(guī)定時間內(nèi)針對具體課題，采用講述為主的方式，系統(tǒng)分析教材和學生，并闡述自己的教學設想及理論依據(jù)，然后由同行評議，達到互相交流、共同提高目的的一種教研活動。說課能讓教師通過梳理和分析教學背后的理論依據(jù)，打通理論與實踐結合的通道，實現(xiàn)學科專業(yè)知識、教育理論知識和課堂情景知識的融合與再建構，也是一個內(nèi)隱知識顯性化的過程[1]。本文以內(nèi)科護理學“神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀意識障礙的護理”為例，進行說課設計及探討。

1 教材分析

1.1 教材特點

本次課選用教材為人民衛(wèi)生出版社出版，尤黎明、吳瑛主編的《內(nèi)科護理學》（6版）。該教材是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材，全國高等學校教材，供本科護理學類專業(yè)用[2]。教材內(nèi)容科學、準確，名稱、術語規(guī)范，體例、體系有邏輯性，符合護理學專業(yè)思想，具有鮮明的護理學專業(yè)特色，滿足護理學專業(yè)教學要求。

1.2 授課內(nèi)容在整個課程中的地位和作用

教材共分為10個章節(jié)，本次課為第十章第二節(jié)“神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀意識障礙的護理”。意識是人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知與察覺能力，是大腦活動的綜合表現(xiàn)。因為意識障礙的評估是病情觀察的重要指標之一，神經(jīng)科病人出現(xiàn)意識障礙是病情加重的一個表現(xiàn)，醫(yī)護人員均應高度重視，給予及時的治療和護理。所以本次課在教學中占有重要地位。

1.3 教學目標

根據(jù)課程標準與護理崗位需要，制定了以下教學目標：（1）知識目標：掌握意識障礙的定義，意識障礙的分類及意識障礙的護理。（2）技能目標：為病人實施規(guī)范化護理干預，特別是意識障礙動態(tài)評估和康復刺激護理。（3）情感目標：體會并思考“以人為本”的整體護理理念。

1.4 教學重點和難點

結合學情，確定本次課的重點：意識障礙的正確判斷，意識障礙的分類，意識障礙的評估和意識障礙的護理；難點：意識障礙的病因及發(fā)病機制。

2 學情分析

授課對象是本科護理專業(yè)大學二年級學生，已學習了生理學、微生物與寄生蟲學、醫(yī)學免疫學、護士人文修養(yǎng)學、護理學導論、人體形態(tài)學、醫(yī)學細胞生物學，經(jīng)歷了臨床見習，能夠獨立分析并解決問題[2]。

3 教學方法

在本次教學活動中注重激發(fā)學生學習興趣，引入典型病例，認真制作多媒體課件，靈活運用多種教學方法。（1）多媒體教學：以講授為主，針對臨床專業(yè)教學特點和培養(yǎng)要求，力求結構嚴謹、內(nèi)容豐富、具有條理性，并增加圖片、視頻、音頻等素材，提高課件質量，一方面節(jié)省教師授課過程中寫板書的時間，另一方面全方位調動學生學習熱情，開闊學生視野，提高教學效果。（2）病例教學：緊扣本次教學內(nèi)容，精心設計臨床病例，在課堂上結合重點進行討論，引發(fā)學生思考，調動學習積極性，發(fā)揮主觀能動性。（3）復習與小結：用出題問答的方式進行重點知識回顧，共有15道單選題、10道多選題、10道判斷題，加深學生對意識障礙的認識[2]。

4 教學流程

本次課共1學時（45分鐘），具體設計如下。

4.1 課程引入

導入病例，介紹學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一位左側大腦中動脈供血區(qū)大面積梗死導致意識障礙的老年病人，實施整體護理，給予降顱壓、營養(yǎng)支持、吸氧、留置導尿等護理服務，為預防下呼吸道感染，增加胸肺部護理。治療期間護理人員從病人的認知、語言、運動等方面給予刺激性康復護理，每4小時評估病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化一次。最終病人病情逐漸平穩(wěn)，出院時意識狀態(tài)由淺昏迷轉為嗜睡。教師提出問題請學生思考：為什么這位病人會發(fā)生意識障礙？大腦的哪個部位是控制意識的？如果你是這位病人的責任護士，該如何護理？什么是刺激性康復護理？課堂上請學生回答，以提高其參與的積極性。

4.2 意識及意識障礙的定義

向學生介紹意識是指機體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應答的能力。意識清楚的人應當具備兩個最基本的條件：一是對環(huán)境的認知功能（定向力），即對時間、人物、地點的認知，在此前提下才能進行分析、綜合、判斷、推理等思維過程；二是對自身的認知功能（自知力），即對自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等的確認。只有兩者都正常，才能對外界刺激做出正確的反應，如對外界刺激反應能力減弱或消失，就會出現(xiàn)不同程度的意識障礙。

4.3 意識障礙的病因及發(fā)生機制

此內(nèi)容為難點。為了便于學生理解，教師用視頻和大量圖片介紹神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能，包括大腦、腦干、間腦、小腦、脊髓、腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)傳導等，由淺入深讓學生明白腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)和雙側大腦皮質的重要性。任何原因引起的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙。意識障礙病因多，有顱內(nèi)疾病和全身性疾病，舉例臨床上常見疾病。

4.4 意識障礙的分類及判斷

此內(nèi)容為重點，需詳細講解。意識障礙可分為覺醒度下降和意識內(nèi)容變化兩方面。覺醒度下降表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，意識內(nèi)容變化表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，還有特殊類型的意識障礙如去皮質綜合征、無動性緘默（又稱睜眼昏迷）和植物狀態(tài)。臨床上首先給予語言呼喚，若無反應可給予適當疼痛刺激，檢查病人能否回答問題，有無睜眼反應和肢體反應、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等，以此來判斷意識障礙的程度。師生互動，學生演示嗜睡、昏睡、淺昏迷的臨床表現(xiàn)，加深記憶。

4.5 意識障礙的評估

為了較準確地評價意識障礙的程度，國際上通常使用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評定量表，內(nèi)容包括睜眼反應、言語反應和運動反應。該量表最高得分為15分，最低得分為3分，分數(shù)越低表明病情越重，通常在8分以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3～5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡危險[3]。列舉5個臨床意識障礙的真實病例，讓學生進行格拉斯哥昏迷評估練習。

4.6 意識障礙的臨床處理

對于意識障礙的臨床處理方法，教學中我們使用英語字母記憶：N（Neck，頸部）：始終要記得保護頸部；A（Airway，氣道）：確保呼吸道通暢；B（Breathing，呼吸）：保證供氧，必要時使用輔助呼吸；C（Circulation，循環(huán)）：確保病人有充足的血液灌注，測量脈搏和血壓；D（Diabetes，糖尿病）：快速測定病人血糖；D（Drugs，藥物）：要考慮到病人阿片類藥物使用過量的可能；E（Epilepsy，癲癇）：觀察病人是否為癲癇發(fā)作，進行相應處理；F（Fever，發(fā)熱）：給予降溫治療；G（Glasgow，格拉斯哥）格拉斯哥昏迷量表；H（Herniation，腦疝）：積極降顱壓治療；I（Investigation，調查）：持續(xù)監(jiān)測病人的脈搏、血壓、呼吸頻率和方式、體溫以及格拉斯哥昏迷量表的改變。

4.7 意識障礙的護理

4.7.1 意識障礙的護理 主要從病情監(jiān)測、保持氣道通暢、體位護理、日常生活護理、營養(yǎng)供給、保持尿便通暢、安全護理7個方面進行介紹，將臨床護理工作中的情景拍成照片，用大量圖片來向學生講解意識障礙病人的基礎護理，加深理解和記憶。

4.7.2 康復刺激護理 康復刺激護理是教材中沒有提到而新的《康復臨床指南》中提到的內(nèi)容，將前沿知識傳授給學生。康復刺激護理應在病人生命體征及病情穩(wěn)定情況下開展。（1）聽覺刺激：進行各項護理操作時將病人視為正常人，呼喚其姓名并以鼓勵、詢問語言進行交流；播放病人喜愛的音樂、廣播節(jié)目。（2）觸覺刺激：對病人的四肢和軀干進行拍打、按摩，家屬探視時按照頭部、胸部、手臂、腹部、腿部的順序依次進行親情撫觸。（3）運動刺激：良肢位擺放，每2小時為病人進行翻身拍背，病情穩(wěn)定時推薦維持坐姿，在康復治療師的指導下進行肢體功能鍛煉[4]。（4）視覺刺激：使用光源時勿直接照射病人眼部，防止視力損害，應使光源照射在病人的側面。（5）嗅覺刺激：應在病人擦洗后進行，物品刺激時間以不超過10秒為宜，若使用香水不要和皮膚直接接觸。

5 教學反思

反思本課教學設計，亮點為：（1）課堂中的案例均使用學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的真實案例。（2）將大量臨床護理工作中的真實圖片展示給學生，讓其感受具體護理工作內(nèi)容。（3）將臨床中關于意識障礙護理的新內(nèi)容展示給學生，介紹教材中沒有提到的意識障礙的發(fā)病機制和處理內(nèi)容。（4）隨堂測驗，課程結束后準備復習題，包括單選題、多選題、判斷題，能快速測試學生對重點知識的掌握情況。