經口腔達芬奇機器人甲狀腺手術

張 彬

（北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所頭頸外科惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

傳統的甲狀腺開放手術需在頸前作6～8 cm水平切口，導致明顯切口瘢痕，不但影響美觀，在東亞文化甚至可能影響女性的正常婚戀和就業。為免頸部瘢痕，各種頸外入路達芬奇機器人甲狀腺手術在亞洲甚至全世界范圍內，逐漸開發和施行。主要有雙側腋胸、無注氣單側腋(胸)、耳后面部除皺切口、經口腔4種入路［1-6］。前3種入路切口距離甲狀腺較遠，需行較廣泛的皮下解剖，并將手術瘢痕轉移到較隱蔽的部位，與開放手術相比，并未減少創傷。另外，這些部位切口只是較隱蔽，并不是真正無瘢痕。經口腔機器人甲狀腺手術 (transoral robotic thyroidectomy,TORT)是真正意義上“無瘢痕”和微創手術，符合現代經自然腔道內鏡手術外科原則。

研究回顧

最早開始嘗試經口腔甲狀腺內鏡手術(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET)是經口底路徑完成，2008年由 Witzel等［7］第一個報道。 由于經口底路徑創傷較大，加上操作不便等因素逐漸被放棄。 2013年，Nakajo等［8］報道 8例用新型無注氣經口腔前庭入路腔鏡輔助甲狀腺手術。國內王存川可能是第一個報道注CO2經口腔前庭入路甲狀腺手術 (trans-oral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)［9］。 這種三孔注氣腔鏡甲狀腺手術很快在中國大陸、韓國、馬來西亞得到推廣和普及。迄今最大的臨床研究于2018年發表，共有425例TOET病人［10］。

繼 TOETVA 報道后， 2011 年，Richmon 等［11］首次報道應用機器人經口腔前庭入路在尸體上行甲狀腺切除成功。至2015年，Kim團隊才首次應用于臨床病人［12］。 2018 年報道 24 例手術經驗和教訓［5］。2019年全球發表了多篇TORT文獻［13-18］，最大宗304例報道是Kim團隊［13］。筆者于2017年9月在國內首次嘗試TORT［6］，至2019年9月已積累20余例初步經驗。

TORT手術適應證

TORT手術適應證：①病人對甲狀腺手術頸部無瘢痕有強烈的要求；②頸部無手術史；③無頸椎疾病，能保持頭后仰體位；④無麻醉禁忌證；⑤甲狀腺腫瘤≤3 cm；⑥腫瘤不位于甲狀腺上極；⑦惡性腫瘤無明顯氣管、食管及喉返神經侵犯。符合條件的病人志愿選擇接受TORT并簽署手術知情同意書［5-6］。

TORT手術方法[6]

一、術前準備

手術前1～2 d由口腔科醫師評估病人口腔衛生，常規潔齒并用含洗必泰漱口液漱口3～5次/d。病人在術前1 d入住病房，并接受術前間接喉鏡檢查(通過鏡面反射的檢查方法)以評估聲帶運動。在切開前30～60 min預防性靜脈注射頭孢類抗生素。

二、麻醉和體位

病人平臥位，麻醉誘導后，經鼻氣管插管。墊肩頭后仰，聚維酮碘溶液消毒，范圍包括上胸部、頸部和上下唇。鋪一次性無菌手術單后，用0.1%洗必泰液灌注口腔消毒。

三、切口及皮下建腔

通過不同切口探索，最終采用Kim三孔法［5］，簡述如下。下唇內側系帶末端用電刀切開1.5 cm的倒U形切口，左、右口角內側1 cm各1個長度為8 mm(8 mm套管)或5 mm(5 mm套管)的切口。用氣腹針將100 mL稀釋的腎上腺素+生理鹽水溶液(1∶100 000)注入頦部和頸前區。隨后采用皮下分離棒在頸闊肌下鈍性分離出初步空間。下唇正中切口直接插入12 mm達芬奇機器人專用套管。通過此套管連接12 mm機器人鏡頭端口。通過口角切口插入5 mm或8 mm機器人套管，分別插入內鏡超聲刀和分離鉗。注入CO2，調整壓力為6～8 mmHg。在監視鏡下分離頸闊肌下操作空間。下界為胸骨切跡，上界為甲狀軟骨切跡，兩側為胸鎖乳突肌前、后緣中點。

四、機器人在病人旁位置

與手術床成30°處置床旁機器人系統，鏡頭臂連接12 mm套管接入鏡頭，1和2號機械臂連接5 mm或8 mm套管，分別連接單極電鏟/超聲刀和Schertel抓鉗/馬里蘭分離鉗。

五、甲狀腺切除手術

頸白線正中切開，從甲狀軟骨切跡到胸骨切跡。從兩側分離帶狀肌后暴露甲狀腺峽部。首先從中線切斷峽部，然后從手術側氣管表面切開Berry韌帶，將胸骨甲狀肌在甲狀腺上極部位切斷。從頸部刺入“V”型專用拉鉤，上提帶狀肌暴露甲狀腺上極。抓鉗將上極向下牽引，超聲刀將甲狀腺上極血管逐一切斷。確認上甲狀旁腺后，小心保留其血供，并與甲狀腺腺體分離。繼續解剖Berry韌帶以確定喉返神經入喉處。肉眼或神經探針協助下解剖喉返神經并沿其走向予以保護。從甲狀腺被膜表面進行解剖，從頭向足方向完成甲狀腺腺葉切除術。識別下甲狀旁腺并盡量原位保留。全程暴露喉返神經并清掃甲狀腺癌氣管旁及氣管前淋巴結。通過口腔鏡頭套管插入的自制標本袋，將切除的標本置于袋內取出體外。嚴密止血和生理鹽水沖洗后，使用可吸收的縫線將帶狀肌的中線縫合封閉。一般放置負壓引流管。4-0可吸收縫線間斷縫合口腔黏膜切口。

六、術后處理

靜脈注射頭孢類抗生素，術后維持3 d。術后4 h可飲水。術后第1天流質飲食，第2天半流質飲食。引流均在術后24～48 h拔出。通常術后第3天出院。

與Kim方法［5］不同的是，筆者只用1個鏡頭臂和2個操作臂，避免經乳暈第3操作臂的另外切口和創傷，保持經自然腔道內鏡手術的優點。為克服兩臂操作的缺點，筆者仍沿用內鏡甲狀腺的“V”型專用鋼絲拉鉤，幫助牽引暴露。術后頸部基本上不留痕跡。

并發癥發生及處理

一、下唇麻木

由于頦神經損傷，導致下唇和下頜頦部皮膚短暫或永久性麻痹［5］。這是經口腔甲狀腺切除術特有的主要并發癥，最初發生率較高。Lee等［12］在2015年首次報道4例TORT，其中3例發生一過性頦神經感覺異常。筆者最初5例中有3例頦神經暫時性損傷［6］，也是采用最初介紹的唇齦溝3切口，兩側操作孔距離頦神經較近，可能造成神經損傷，同時伴隨口腔切口撕裂傷。由于此并發癥發生的問題一度阻止了該技術的進一步使用。 至 2016 年，Anuwong［19］率先對經口腔內鏡技術進行改良，通過將外側套管針放置于嘴唇邊緣，防止頦神經的過度緊張，改進了該方法。其解決了頦神經損傷的問題，從而推進機器人經口途徑手術技術的進一步發展。文獻報道該并發癥發生率為 0～3.5%［13,18］。

二、切口感染

最初經口腔入路的擔憂是切口感染。從頸部Ⅰ類切口變為口腔Ⅱ類切口。但隨著經口腔入路手術病例增多，結果證明只要預防措施得當，切口感染發生率很低。 Tai等［13］報道，304 例 TORT 無一例感染。王勇等［20］報道，150例TOET中僅1例術后發生頸部感染，予以常規引流、抗生素治療后緩解。感染率極低的原因可能是所有手術操作均通過無菌trocar進行，器械并不直接接觸有菌口腔黏膜和牙齒，加上各種預防感染措施，最終感染率并不一定比經頸部常規甲狀腺手術高。

三、中轉手術

經口腔入路從口底路徑改變為口腔前庭后，中轉為開放手術病例很少。Kim團隊的304例TORT中無中轉并發癥［13］。 Tae 等［15］報道，2 例(5.4%)中轉為經耳后入路機器人手術，原因分別為CO2栓塞和瘤體過大。筆者第1例病人因切口漏氣中轉為同一切口的腔鏡手術［6］。

四、出血

一般是指術中較迅速出血，導致鏡頭無法通過擦洗看清術野。處理方法可嘗試解除注氣壓力后經頸外部按壓止血。如不成功，建議中轉為頸部開放手術。目前為止，TORT出血還無明確報道。術中一般出血均可采用機器人能量平臺的超聲刀或電凝止血，還可放置小紗球，借助負壓吸引器壓迫止血，一般都有效。術后出血也未見報道。但是，Anuwong等［10］報道 TOETVA有 2例(0.5%)術中出血不得不中轉手術。1例(0.25%)術后出血需通過腔鏡止血。

五、CO2栓塞

CO2栓塞是非常罕見和嚴重并發癥。復習文獻，2017 年僅有 1 例報道［21］，TORT 建腔過程中頸外靜脈破裂出血。止血過程中發現出血部位有氣泡，病人很快出現心動過緩，血氧飽和度快速下降，CO2潮氣量及血壓下降，懷疑氣栓。立即給予純氧通氣和左側頭低位等處理，但病人還是出現心跳驟停，經過緊急心肺復蘇搶救成功，病人無后遺癥。2017年，筆者在行TOETVA時也經歷相似1例。因此，開展TORT或TOETVA手術醫師必須熟悉此嚴重并發癥，以便及時發現和處理，避免病人出現嚴重的中樞神經后遺癥。

六、其他與TORT有關的并發癥

其他與TORT有關的并發癥包括顴面部挫壓傷、口角輕度裂傷、口腔黏膜切口撕裂傷、頦部皮膚穿孔、皮瓣灼傷等，發生率 0～0.7%［13，18］。 以上并發癥都與術者經驗有關，只要預防得當，一般都可避免。筆者有1例鏡頭將皮膚燙傷。原因是手術時間過長，加上腔隙建立不夠充分和漏氣，導致鏡頭長時間與皮下接觸而燙傷皮膚。之后，增加兩側建腔范圍，從胸鎖乳突肌前緣擴大到胸鎖乳突肌前后緣中點，未再出現病人燙傷。

七、與甲狀腺手術有關的并發癥

甲狀腺手術最重要的并發癥是甲狀旁腺和喉返神經的損傷。You等［14］比較同一個醫師行TORT(100例)和開放手術(105例)，暫時性低鈣發生率分別是22.2%和19.5%。兩組均無永久性低鈣病例，暫時性喉返神經損傷發生率為1%和0。在最初的研究中并發癥發生率可能較高，但隨著外科手術技術和器械的改進，并發癥發生率已降至與傳統技術相似。

TORT與TOETVA區別

國內 TOETVA 報道較多［9,20,22］，TORT 報道很少。國外僅一篇文獻比較TORT(23例)與TOET(14例)兩組手術結果［15］。除了手術時間，前者明顯長于后者外［(182.33±43.95)min 比(158.50±18.42)min］，其他并發癥和外觀等均無明顯差異。筆者認為，機器人系統的安裝就位和鏡頭擦洗等過程都較內鏡系統復雜，需時較長。但Tae等［15］仍傾向機器人手術。與腔鏡手術相比，達芬奇手術系統的優點是：①能提供三維立體放大的手術視野；②機械臂具腕部多個活動度和震顫消除功能，理論上可提高手術的安全性和準確性；③可增減1個機械助手臂并減少助手扶鏡的干擾；④標本從腋窩切口取出較經口腔容易。然而，達芬奇手術的缺點是缺乏腔鏡手術操作的力反饋和增加1個腋窩切口。筆者TORT采用與腔鏡手術相同的口腔3孔切口［6］,避免腋窩切口的另外創傷，借助頸部穿刺“V”型專用鋼絲拉鉤，幫助牽引暴露，頸部穿刺孔術后基本不留痕跡。筆者體會與Tae相似，但需積累更多病例進行比較才有說服力。

TORT的缺點

TORT有兩個弊端備受關注，是手術操作時間較長和費用昂貴。有文獻報道，單側腺葉切除加中央區清掃手術時間(210.8±32.9)min，甲狀腺全切除加中央區清掃手術時間(270.0±9.3)min［13,17］。 盡管尚未顯示對手術結果、生活質量或住院時間有影響，但較長的手術時間增加相關設施和人員費用，進一步增加本就昂貴的機器人手術費用。已證實機器人經腋窩甲狀腺切除術需要較長學習曲線，手術時間將在學習 40～45例后減少［23］。但 TORT并無明顯的學習曲線［15,17］。這可能是施行TORT的手術醫師之前已具有腔鏡甲狀腺手術經驗，特別是TOETVA 經驗。Anuwong 等［10］認為，對于有豐富的甲狀腺手術和腹腔鏡手術的普通外科醫師來說，TOETVA手術所需學習的病例數是7～10例。

另外，由于經口腔路徑是從頭到足方向，甲狀腺上極和喉上神經暴露均不方便。雖然切斷胸骨甲狀肌的上方附著有助于暴露上極，但如腫瘤位于甲狀腺上極,特別是懷疑有外侵的病例，是手術相對禁忌證，有腫瘤切除不盡的風險。 目前，達芬奇機器人系統的手術器械主要是給泌尿外科和腹部外科設計的，并無專用的甲狀腺器械。與腔鏡手術器械相比，還需不斷完善。如5 mm器械雖適合經口腔的狹小手術，但無8 mm型號相似的電剪刀和雙極電凝，精細操作仍受限制。最受詬病的是，trocar只有進氣口而沒有排氣口，使原本狹窄的空間很容易視野不清，增加鏡頭擦洗時間。好在達芬奇最新的單孔SP型號已上市，韓國延世醫院開始嘗試使用進行 TORT［16］。

現代甲狀腺外科歷史超過100年，機器人甲狀腺手術已較成熟，其中TORT代表了微創甲狀腺手術的下一階段趨勢。隨著經口腔入路的手術增加，實踐證明對于有美觀需求的早期分化型甲狀腺癌病人，TORT是眾多頸外手術入路選擇之一，時間和費用是臨床應用主要的限制因素。