腔鏡甲狀腺手術多種入路的探索和未來發展

葉衛東， 郭伯敏， 樊友本

（上海交通大學附屬第六人民醫院甲乳疝外科，上海交通大學甲狀腺疾病診治中心，上海 200233)

經頸部切口的開放式甲狀腺切除術是治療甲狀腺疾病最常用的手術方式［1］。然而，低危或微小甲狀腺乳頭狀癌發病率的明顯增加，當代中、青年女性病人對美學的不斷要求，促使許多甲狀腺外科醫師對甲狀腺手術入路作出新的探索［2］。這些探索包括在我國普遍開展的經胸乳入路甲狀腺切除術［3］、改良Miccoli甲狀腺手術［4］、無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術［5］、經口甲狀腺切除術［6］等。最初認為，腔鏡甲狀腺切除術除對病人提供更好的美容效果外，可能并無益處［7］。但隨后研究發現，腔鏡甲狀腺切除術減少術后吞咽不適，具有更好聲音質量、更少疼痛和更快恢復，并明顯降低切口相關并發癥發生率［8］。腔鏡和機器人輔助的甲狀腺手術目前已成為部分病人有效的治療方法，并在甲狀腺疾病的手術治療中逐漸被接受［9］。本文概述腔鏡甲狀腺切除術常用的多種入路。

腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術

Miccoli于1997年提出并率先應用于甲狀旁腺切除手術，1999年命名為腔鏡輔助微創甲狀腺切除術(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)。其大致操作是在胸骨上凹約2 cm的頸前正中皮膚處行約2 cm橫切口，在不廣泛游離皮瓣的情況下切開頸白線，然后機械牽拉建立手術腔隙，借助腔鏡輔助照射和熒光屏觀察，完成甲狀腺切除［10］。一般認為，Miccoli甲狀腺手術與傳統開放手術相比，頸部切口明顯縮小，且皮瓣分離面積小、術中出血量少、術后疼痛減輕，但手術時間及術后并發癥發生率均與傳統開放手術無明顯差異。其臨床適應證也從甲狀腺良性疾病迅速擴展到甲狀腺惡性腫瘤［11］。但隨后研究發現，MIVAT的手術操作空間有限，術后放置引流管不方便。MIVAT只是相對美容，有時由于過度牽拉，小瘢痕會更明顯，并不明顯提高病人對微創美容的滿意度，目前該手術應用明顯下降。2014年，章德廣等［12］開展改良 Miccoli甲狀腺手術 (modified Miccoli thyroid surgery，MMTS)。該方法使用特制的牽引拉鉤提供更好的操作空間，并擴展到側頸部和上縱隔淋巴結清掃。與MIVAT相比，MMTS可帶來較小的創傷和較高的美容滿意度。MMTS對推廣甲狀腺美容和微創理念，對甲狀腺手術從完全開放過渡到完全頸外途徑腔鏡起到很好的推動、培訓、橋梁作用(對使用超聲刀和腔鏡)。MMTS對開展高位Ⅱ區徹底清掃，避免頸部縱向切口瘢痕，對甲狀腺癌上縱隔轉移淋巴結清掃避免劈胸有獨特意義［13］。

無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術

為克服頸部切口的弊端，一些學者開始嘗試從頸外入路行甲狀腺切除術。從無充氣腋窩入路的完全腔鏡下良性甲狀腺手術延伸到甲狀腺癌根治術，最后擴展到側頸部淋巴結清掃術［14］。無充氣腋窩入路不僅達到頸部美容的效果，并取得與開放手術相似的療效。手術大概步驟是，作腋窩的單切口，使用機械拉鉤建立腔隙，充分暴露整個術區。術者可在直視下分離皮瓣、切除甲狀腺和清掃淋巴結［15］。由于不充氣，因此避免CO2充氣帶來的氣胸、皮下氣腫、高碳酸血癥等并發癥發生。無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺切除術基本滿足病人頸部無切口的美容要求。同時，由于腔鏡具有高清放大的優勢，手術視野更清楚，視角更廣泛。由于未切開頸白線，顯著降低吞咽感覺和頸前皮膚粘連感覺異常的發生率及吞咽時不適感［16］。雖然無充氣腋窩入路有一定的優勢，但手術時間比開放手術長，創面皮瓣分離較大。而且單側入路難以行對側甲狀腺全切除和中央區淋巴結清掃。對于同側Ⅵ區淋巴結清掃,尤其是清掃胸鎖關節背面Ⅶ區淋巴結時，存在視野盲區。因此，選擇無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術需嚴格把握適應證，選擇 合適 的病人［17］。

頦下入路腔鏡甲狀腺切除術

早期質疑和探索經口腔前庭的腔鏡甲狀腺切除手術的同時，筆者團隊在2012年，就介紹了2例經頦下入路腔鏡甲狀腺切除術(trans-submental single-port endoscopic thyroidectomy，TSSPET) 的初步探索［18］。其利用下頜骨和舌骨間的頦下自然皮膚皺紋做2個小切口，分別置入trocar，10 mm的腔鏡和5 mm的操作孔。通過分離皮瓣和頸闊肌至甲狀腺區，再用特殊拉鉤暴露甲狀腺，最后用超聲刀切除甲狀腺。與其他頸部入路甲狀腺切除手術相比，其手術路徑較短，術中不易損傷喉返神經，出血量較少，術后疼痛也較輕。其似乎干擾氣管內麻醉。在有限的切口皮瓣空間和狹小腔鏡視野限制下，由于筷子效應，很難處理2～3 cm甚至更大的結節。因此，TSSPET未普遍開展和廣泛接受。但由于經口途徑感染率非常低，絕對無瘢痕，操作相對容易，經口途徑引流管放置多選擇頦下。

耳后入路腔鏡甲狀腺切除術

隨著不同方向入路甲狀腺切除術的相繼開展，Lee等［19］頭頸外科醫師開展了經耳后入路的甲狀腺切除術。其簡單原理是利用發際線掩蓋切口，在頭皮內側自耳垂后距發際線0.5 cm處作約5 cm切口切開頭皮，然后利用懸吊拉鉤和電刀分離皮瓣至甲狀腺區，最后通過腔鏡和超聲刀切除甲狀腺。與頸部開放手術相比，由于其手術入路選擇較合適，路徑相對較短，術中解剖清晰，對中央區淋巴結處理、暴露喉返神經和甲狀旁腺更方便。另外，術中不易損傷頸部大血管。耳后入路的缺陷是，由于體位和氣管的限制，對側甲狀腺和中央區淋巴結的暴露有限，雙側甲狀腺切除需雙側耳后入路，從而大大增加手術時間和不便。另外，很多病人術后吞咽不適的主觀感受明顯。因此，耳后入路甲狀腺切除術很可能也屬于概念性手術。

胸前入路腔鏡甲狀腺切除術

胸前入路包括胸乳入路(初學者和早期探索推廣階段應用較多)和全乳暈入路(經驗豐富醫師首選，避免胸部切口)腔鏡甲狀腺切除術。胸前入路是相對公認、起步較早、較成熟的頸外途徑入路。胸前入路操作方便，手術器械之間干擾少，可同時行雙側巨大甲狀腺切除和(或)中央區甚至側區淋巴結清掃。其適應證較廣，充分建腔后的手術視角與傳統開放手術無明顯差異。因此，只要具有開放甲狀腺切除手術的解剖基礎和豐富的腹腔鏡操作技術經驗,就能較好地開展此項新技術［20］。手術適應證包括：①良性腫瘤最大徑≤4 cm，囊性為主的良性腫瘤可適當放寬指征。②需手術的甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度，單側腺體重量評估＜60 g。③分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且未侵犯鄰近器官。胸前入路也有其自身的局限性。對于術前考慮甲狀腺髓樣癌(未分化癌不考慮手術治療)，有頸部放療史，或有增生性瘢痕病史，術中粘連嚴重，肌肉發達的男性或過于肥胖，或合并胸部(包括鎖骨)畸形的病人，不推薦施行胸前入路。存在以下淋巴結特征者：①頸部Ⅰ、Ⅴ區淋巴結轉移；②胸鎖關節水平下淋巴結轉移；③鎖骨下淋巴結轉移；④上縱隔淋巴結轉移；⑤轉移淋巴結融合固定、淋巴結直徑＞2 cm；⑥轉移淋巴結囊性變、壞死，不宜行胸前入路。經術前評估考慮腫瘤浸潤食管、氣管、頸動、靜脈或喉返神經，或全身其他部位遠處轉移的病人，也不推薦施行［21］。總之，經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術是安全、有效的方法。其術中出血量、住院時間、術后引流量、術后引流時間、術后并發癥發生較開放手術少，具有術后疼痛輕、恢復快的優越性，及滿意的美容效果。目前最大的質疑為Ⅵ區淋巴結由于受鎖骨頭的遮擋可能清掃不徹底，胸部分離創傷較大。其是美容手術，不是微創手術［22］。宜做好術前影像學檢查，特別是頸部增強CT檢查評估十分重要。胸部層次分離要正確和適當，避免“巨創”手術。我院于2009年9月30日，率先在國際上借助常規器材經乳暈完成單孔單隧道腔鏡甲狀腺手術，創傷更小，美容更好，適合于甲狀腺病灶不大、中央區轉移不明顯的病人。雖然操作難度較大，但仍在國內、外部分單位得到推廣［23］。

經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術

甲狀腺與口腔的距離更近，天然咽部基底和正中舌芽的自然起源以及雙側甲狀腺便于正中暴露，這些解剖特征具有臨床應用價值。2008年，Witzel等［24］首次基于人類尸體及動物實驗提出經口入路腔鏡甲狀腺切除術 (transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)。 2009 年，Benhidjeb 等［25］首次在臨床上報道經口底入路腔鏡甲狀腺手術。同年，也有經口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺手術的報道［26］。國內完成經口底或口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術，體表完全無瘢痕，最大限度地保護隱私，可靠清掃Ⅵ區下甚至Ⅶ區淋巴結［27］。腔鏡甲狀腺手術早期經過短暫嚴峻的質疑，如把一類手術變成二類手術，提高感染發生率，“倒”位操作不習慣，可能引起頦神經損傷。后來由于強調口腔漱口和消毒，引流徹底，預防性應用抗生素，強化應用解剖，謀劃操作程序和技巧，逐漸在國內流行和推廣。上海交通大學甲狀腺疾病診療中心是國內率先規模化開展經口甲狀腺切除術的醫院之一。隨著技術的成熟和病例的積累，手術病例累計600例以上。每周經口與胸乳手術比例從過去的1∶6，到現在約6∶1。手術徹底性、喉返神經損傷、喉上神經損傷、大出血、甲狀旁腺損傷、感染率都可與開放手術相媲美。單側腺葉切除和中央區清掃一般僅比開放手術延長0.5 h，手術范圍從一側良性到雙側惡性全切除加雙側中央區清掃，甚至選擇性側區清掃［28-30］。根據我院共同參與制定的2018國內經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識［31］，TOET的主要適應證為：①良性結節、囊性為主的良性結節以及分化型甲狀腺癌。②Ⅱ度以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進。③最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。TOET的手術禁忌證為：①因口腔條件(口腔畸形和口腔局部感染等)導致手術操作受限或感染風險增加者。②甲狀腺髓樣癌和未分化癌。③合并嚴重的甲狀腺炎性疾病。④腫瘤靠近喉返神經入喉處或較大腫瘤位于上極以及頸部手術史。其他如頸部消融、放療和不耐受手術麻醉者，也不宜行TOET。

總之，TOET主要優點是，可充分顯露及清掃氣管旁低位淋巴結，在治療分化型甲狀腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大優勢。TOET圍術期應使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液 (如濃替硝唑溶液)漱口，并預防性應用對口腔和皮膚定植菌敏感的抗生素。TOET是一種新的甲狀腺手術入路，是微創基礎上的創新，不僅可手術治愈，還能體現甲狀腺手術的微創和美觀，符合NOTES的理念。TOET在國內、外尚有爭議，其操作難度大，學習曲線較長，需嚴格培訓，部分病人術后有下頜麻木感。國內部分大型甲狀腺中心規模開展，國內、外許多醫院也陸續開展，將是未來甲狀腺腔鏡手術的重要發展方向之一［32］。

機器人輔助甲狀腺切除術

隨著外科微創器械的不斷發展，近年來達芬奇機器人外科手術系統開始作為一項新的技術，應用于各種頸外入路的甲狀腺手術。它是目前最先進的微創腔鏡手術器械控制系統，術中同時擁有真實感的三維立體圖像及7個自由度靈巧操作、遠程操控等無可比擬的優勢。其在甲狀腺外科中的應用是外科技術與臨床實踐的高度結合，為病人的個體化手術操作提供新選擇。但初學者操作時缺乏相應的觸覺反饋，術前建腔和裝機準備時間過長，鏡頭不能旋轉彎曲，操作存在一定的視野盲區，以及配備的超聲刀不能實現EndoWrist功能。另外，其昂貴的手術費用和手術系統定期維護費用，在很大程度上限制其全國推廣［33］。所以，機器人輔助甲狀腺切除手術尚不能應用于所有手術病人。總之，與已普遍開展的各種腔鏡甲狀腺手術或傳統開放手術相比無絕對優勢。相當長時間內只是多元化甲狀腺手術的一種新選擇［34］。有待于機器人技術發展和價格明顯下降。

展 望

傳統的頸部甲狀腺切除術后，病人頸前可能會有明顯瘢痕，尤其對瘢痕體質或中青年病人易造成心理和社交影響。因此，安全可靠、創傷小、瘢痕少甚至無瘢痕的手術入路和方法已逐漸成為甲狀腺外科醫師努力探索的新方向。腔鏡甲狀腺手術經歷20年的發展，其入路也經歷從經頸部、腋窩、胸乳及經口腔入路的發展［35］，加上機器人輔助的介入。與傳統開放甲狀腺切除手術相比，甲狀腺腔鏡手術的心理微創與美容效果值得肯定，并逐漸得到廣大醫師與病人的青睞。但甲狀腺外科醫師在臨床工作中應嚴格遵循 “無菌、無血、無瘤”的原則，嚴守“治病第一”和“控制并發癥發生優先”，然后才是“微創美容”。尊重病人的個人意愿，嚴格把控手術適應證，并選擇合理熟練的個體化術式。此外，要達到滿意的效果，術者必須具備較豐富的甲狀腺開放手術經驗及較強的腔鏡手術技巧基礎，接受嚴格的甲狀腺腔鏡手術的專業培訓，需高清腔鏡、超聲刀等良好的操作器材，配合熟練的操作團隊。目前，標準術式的甲狀腺腔鏡手術入路和方案體系尚未完全建立，但根據疾病特點、病人期望及現有的醫療條件，術者應考慮多元化的策略選擇與個體化的治療方 案［36］。