經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識解讀及爭議

吳國洋， 林福生

（廈門大學附屬中山醫院普通外科，福建 廈門 361004）

由中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會臺海甲狀腺微創美容外科專家委員會以及中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病防治分會腔鏡甲狀腺手術學組針對經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)制定了 2018 版 TOET專家共識［1］。該共識共有10條推薦條款，內容涵蓋TOET適應證、禁忌證、術前評估、術前準備、手術器械選擇、手術方法、術后處理、術后隨訪、并發癥預防和治療。該共識正式發表近1年，對規范、促進和推動國內醫院開展TOET起積極的作用。以下筆者結合TOET最新進展解讀該專家共識。

TOET發展史

2008 年，Witzel等［2］通過口底肌群間和舌骨前方的間隙沿胚胎期甲狀腺下降路徑，首次在2具人尸體及10只活豬模型上成功探索并順利施行經口腔鏡甲狀腺手術。事實上，該研究的術式除經口入路外，還需在喉下15 mm水平切開長約3.5 mm的輔助切口，并非真正意義上的完全經口腔鏡甲狀腺手術。得益于以上研究結果的啟示，Wilhelm等［3］在8具人尸體進行完全經口腔鏡甲狀腺切除術，并于術后進行尸體解剖，證明通過完全經口腔鏡行甲狀腺切除術安全可行。Wilhelm等［4］將該術式應用于臨床，成功施行了世界上首例經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。Nakajo等［5］進行經口腔前庭入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術，借用機械牽拉頸前皮瓣建立操作空間。通過機器人外科手術系統開展TOET最早見于 Richmon 等［6］的報道。

國內學者關于經口甲狀腺手術的報道最先是由郭培義等［7］于2009年11月至2011年5月進行的尸體解剖研究。該研究采用的手術方式與Wilhelm等［3］報道的術式基本一致。筆者研究團隊于2011年11月在Wilhelm的指導下成功開展了亞洲首例經口底入路腔鏡甲狀腺切除術［8］。隨后，王存川等［9］結合大部分國人下頜骨頦部較扁平這一特點，在Wilhelm等［4］報道術式基礎上，將口底穿刺孔切口改變到口腔前庭，建立了TOET。由于沒有門牙的阻擋，鏡頭視線符合人體工程學原理，經口腔前庭入路相比經口底入路，扶鏡手操作更靈活。目前國內醫院開展術式大多為此入路，因此2018版專家共識主要圍繞TOET制定。

腺葉切除及功能保護

TOET的步驟是進入正確層次，建立良好的頸前操作空間，然后切開頸白線。首先確定甲狀軟骨位置，在其下方找到氣管，離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管。置入專用拉鉤或通過縫線牽拉方法，將帶狀肌向外牽拉，顯露頸血管鞘。多數病人有甲狀腺中靜脈，顯露頸血管鞘前用超聲刀凝閉予以切斷。用術中神經監測 (intraoperative neuromonitoring,IONM)檢測V1信號(迷走神經電信號)。無損傷抓鉗提起甲狀腺向外下推送，以氣管為標志顯露環甲間隙。環甲間隙及腺體外側充分游離后，用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，即可清楚顯露甲狀腺上極。當甲狀腺上極較高而顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌。超聲刀依次凝閉并切斷甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免喉上神經外支 (external branch of laryngeal nerve,EBSLN)損傷，亦可通過IONM定位、識別、保護EBSLN。脫帽法處理甲狀腺上極。上提甲狀腺后，通常能清晰辨認并原位保留上甲狀旁腺。喉返神經(recurrent laryngeal nerve,RLN)在入喉點處相對固定。原位保留上甲狀旁腺及其血供后，向頭側方向牽拉甲狀腺。借助神經監測多功能分離鉗或探針，于入喉點附近仔細輕柔分離、尋找、顯露并定位RLN的走行。置入干紗布帶于RLN表面，預防凝閉器械對RLN的熱損傷。直視狀態下離斷Berry韌帶。采取精細化被膜解剖技術，緊貼甲狀腺下極固有背膜凝閉切斷甲狀腺的2～3級終末血管。將甲狀腺逐漸翻起，自上而下完整切除腺葉。

甲狀腺癌的淋巴結清掃

通過TOET行中央區淋巴結清掃范圍與開放手術一致。清掃前從對側置入另一個專用拉鉤牽拉氣管。腺葉切除時置入的專用拉鉤繼續將帶狀肌向外牽拉。合理調整左、右拉鉤的位置與用力方向，以達到最佳的術野顯露。清掃過程中首先定位下甲狀旁腺并原位保留。術中使用淋巴結示蹤劑，通過甲狀旁腺負顯影技術可更好地予以保護。清掃的外界沿頸總動脈表面分離結締組織，內界沿氣管表面分離，向下達無名動脈水平。隧道式分離解剖RLN，沿RLN自上而下切除中央區淋巴結締組織。后方達食管及椎前筋膜。由于右側RLN穿行于右側中央區淋巴結締組織間隙中，從而將右側中央區淋巴結分為RLN前、后兩組。為便于操作，前、后組淋巴結可分開清掃。需強調的是，清掃中央區淋巴結時，于外側緣顯露頸總動脈時不可清掃過深，以防迷走神經及交感神經干損傷。清掃操作下緣時，避免損傷無名動、靜脈引發難以控制的大出血，以及清掃位置過低導致胸膜損傷發生氣胸。

目前有個別醫院嘗試運用經口腔前庭入路腔鏡技術行頸側(Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結清掃。由于操作空間小、手術難度大，目前運用于頸側區淋巴結清掃爭議頗多，有待進一步探索。筆者團隊融合了經胸乳入路腔鏡技術與TOET的各自優勢，將兩種入路有機結合，進行中央區+頸側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵb區淋巴結清掃，目前已積累10余例手術病例，逐漸摸索出一套完整、高效的手術步驟，為全腔鏡下徹底清掃甲狀腺癌頸部淋巴結提供全新的解決方案。

優化手術流程

由于TOET操作空間相對較小，操作難度大，學習曲線長，為促進該技術的規范化和標準化，以及便于在國內推廣和普及，筆者最近對手術流程進行梳理優化。將TOET分解成建空間、定邊界、斷上極、去韌帶、保下位、清淋巴、放引流7步。讓初學者縮短學習曲線，做到心中有數、有章可循。

爭議與最新進展

CO2氣體栓塞是TOET罕見并發癥，但極為兇險，需引起高度重視。主要與CO2氣流壓力過大和術中損傷靜脈有關。因此，共識中TOET空間的維持，建議用低充氣壓力和皮瓣懸吊相結合的方法。在共識討論制定過程中，專家組對CO2壓力選擇進行激烈討論。部分專家認為CO2氣體栓塞主要與損傷靜脈有關，只要術者精細解剖，盡量避免靜脈損傷，不需要對CO2壓力選擇進行限定。筆者在早期，使用充氣壓力為8 mmHg，有2例發生CO2氣體栓塞［10］。后來改用低充氣壓力(4 mmHg)和皮瓣懸吊相結合的方法維持空間，目前已完成數百例，未出現CO2氣體栓塞并發癥。筆者認為，在TOET操作過程中靜脈損傷無法完全避免，較低充氣壓力可減緩CO2經血管進入心臟的速度，給術者以足夠時間處理損傷靜脈。為解決CO2氣體栓塞并發癥，國外學者［11］和國內趙敏健嘗試使用免充氣方法，通過發明特殊專用器械牽拉或絲線懸吊方法，建立維持頸前操作空間，也能順利完成TOET。

TOET在喉返神經周圍區域操作時，對術者的操作技巧要求相對其他術式更高。在游離甲狀腺時，需牽拉腺體到合適位置，以便暴露Berry韌帶并清掃中央區淋巴結。此時需隧道式分離RLN，不可避免會對RLN造成牽拉。共識推薦用間斷性IONM，這是一種以術者主觀意愿為主導的監測方式，存在一定的“滯后性”，無法對神經進行持續監測，很難監測到牽拉對RLN造成的損傷。持續性IONM可通過自動周期性刺激 (automatic periodic stimulation,APS)電極對迷走神經持續刺激，具有“實時性”。通過肌電信號振幅降低和潛伏期延長，及時提醒術者糾正不恰當操作，降低RLN損傷風險。此外，持續性IONM運用于TOET，還可減少術中頻繁交換手術器械。基于以上優點，最近筆者通過患側trocar孔切口置入APS電極，成功地將持續性IONM應用于TOET［12］。但在TOET操作過程中，將APS電極穩妥放置于迷走神經上較費時，且對術者操作技巧要求較高，今后仍需進一步改進APS電極和研究。

綜上，TOET體現了經自然腔道內鏡外科手術的治療理念，是甲狀腺外科治療方式的創新。在保證手術質量、治愈疾病的前提下，實現微創美容效果。隨著TOET在國內推廣應用、積累經驗，高質量循證醫學研究結果增多，筆者希望在TOET共識基礎上，制定出符合我國國情的TOET操作指南，以更好地指導臨床實踐。