雙側(cè)腋窩乳暈入路機(jī)器人甲狀腺癌切除的經(jīng)驗(yàn)與技巧

賀青卿， 李小磊， 朱 見

（解放軍第960醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

甲狀腺癌約占內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的90%，人體惡性腫瘤的3.1%［1］。近年來，甲狀腺癌已成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)會(huì)在病人頸部留下6～10 cm的永久性手術(shù)瘢痕。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和機(jī)器人技術(shù)的顯著進(jìn)步，應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)行甲狀腺手術(shù)已得到越來越多外科醫(yī)師認(rèn)可。不僅可提供高清穩(wěn)定的手術(shù)視野、靈活旋轉(zhuǎn)的操作手臂，而且免去頸部手術(shù)瘢痕。本院和國(guó)外的研究已證實(shí)，利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺癌，可獲得與開放手術(shù)同樣的手術(shù)效果和腫瘤切除的徹底性［2-3］，同時(shí)具有更好的美容效果。

筆者回顧相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身開展1 200余例經(jīng)雙側(cè)腋窩乳暈入路 (bilateral axillo-breast approach，BABA)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)所積累的經(jīng)驗(yàn)，論述其應(yīng)用現(xiàn)狀和操作技巧。

機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

按照手術(shù)入路可分為BABA［4-6］、經(jīng)腋窩入路(transaxillary approach，TAA)、耳后發(fā) 際 入路［7］和 經(jīng)口入路［8］。經(jīng)BABA應(yīng)用最廣泛，可方便行甲狀腺全切除+頸部淋巴結(jié)清掃［9］。多項(xiàng)研究表明，該入路可實(shí)現(xiàn)腫瘤切除的徹底性，具有手術(shù)安全性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［2,10］。因此，BABA機(jī)器人甲狀腺手術(shù)安全、徹底，有理想美容效果［11］。 目前,隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和人機(jī)交互能力的提高，通過BABA已可完成直徑2～4 cm的甲狀腺癌或伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)［12-14］。韓國(guó)延世大學(xué)和我國(guó)中山大學(xué)黃曉明主要開展經(jīng)腋窩入路［15］，該入路可很好完成單側(cè)腺葉的切除，但對(duì)側(cè)腺葉、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺顯露不足，切除對(duì)側(cè)腺葉和淋巴結(jié)清掃較困難，尚需進(jìn)一步探索操作技巧。耳后發(fā)跡入路的手術(shù)切口位于耳后皮膚褶皺處，可被耳后的發(fā)際線所掩蓋，游離皮瓣范圍小，結(jié)合了微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與頸外入路手術(shù)所固有的美容效果，但存在暫時(shí)性耳大神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于該手術(shù)入路操作方向的限制，僅適用于單側(cè)甲狀腺手術(shù)。經(jīng)口腔入路尚處于初步探索階段，為有強(qiáng)烈美容意愿的病人提供選擇，但不適用于需行側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的病人。

切口的選擇

切口選擇必須遵循以下原則：一要保證安全性，包括腫瘤學(xué)安全性與手術(shù)操作安全性；二要考慮手術(shù)的可行性，根據(jù)病人的年齡、體型、腫瘤部位等情況綜合考慮和選擇；三要兼顧美容性，切口盡量隱蔽、美觀。切口選擇與入路規(guī)劃，體現(xiàn)術(shù)者的手術(shù)大局觀，是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)的統(tǒng)一。

BABA切口選擇雙側(cè)乳暈及雙側(cè)腋窩皺襞處。右乳暈切口于乳暈11～2點(diǎn)位邊緣，長(zhǎng)約12 mm。右乳暈切口相比其他較長(zhǎng)，且內(nèi)上象限區(qū)域血管豐富，易出血。切開乳暈周圍皮膚時(shí)應(yīng)使用尖刀片刺入反向上挑，不宜過深。乳暈上緣有一胸廓內(nèi)動(dòng)脈的分支緊沿乳暈邊緣走行。切開時(shí)最好離乳暈邊緣1～2 mm，避免損傷此血管。

左乳暈切口位于乳暈10～12點(diǎn)邊緣，長(zhǎng)約8 mm。切口位置選擇及操作方法同右側(cè)乳暈。置入trocar后應(yīng)將整個(gè)機(jī)械臂上抬，利于超聲刀操作。止血紗球、標(biāo)本袋、吸引器等都通過此切口進(jìn)入術(shù)區(qū)。trocar的前端位于術(shù)腔區(qū)內(nèi)，整個(gè)操作在trocar內(nèi)完成。一方面可防止腫瘤隧道內(nèi)種植，另一方面可避免反復(fù)進(jìn)出而摩擦隧道內(nèi)的組織，防止隧道出血。

右側(cè)腋前線皺襞處作8～10 mm切口。標(biāo)本切除后經(jīng)此切口取出，根據(jù)標(biāo)本大小調(diào)整切口長(zhǎng)度和隧道寬度。左側(cè)腋前線皺襞處作5 mm切口。該切口最小，位置較固定。作切口時(shí)要注意與左側(cè)乳暈切口的距離超過8 cm，防止操作臂互相碰撞干擾。

對(duì)于一些特殊體型的病人，如過度肥胖、鎖骨過高、胸廓畸形，要適當(dāng)調(diào)整切口位置，便于手術(shù)操作。肥胖病人的皮下脂肪層較厚，其切口位置要根據(jù)trocar的長(zhǎng)度。乳暈切口可在乳暈上緣1～3 cm位置，腋窩切口向內(nèi)側(cè)偏移1～2 cm。鎖骨較高及胸廓畸形的病人，要根據(jù)骨骼形態(tài)取口，不拘泥于常規(guī)操作，否則會(huì)大大增加手術(shù)難度。其切口選擇靠近術(shù)區(qū)及骨骼對(duì)機(jī)械臂影響小的位置，一方面利于手術(shù)操作，另一方面盡量減輕機(jī)械臂對(duì)骨骼的影響。

空間的建立和維持

術(shù)前標(biāo)記皮下隧道的走行方向及匯合的位置。隧道建立分為注水法和直接法。注水法是沿術(shù)前標(biāo)記的隧道走行，皮下注射腫脹液，生理鹽水500 mL+羅哌卡因40 mg+腎上腺素1 mg。腫脹液注入皮下間隙后，可防止出血，還有助于找到正確的皮下間隙。不足之處是準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)中大量腫脹液被組織吸收后，使鏡頭易起霧，所以隧道建立后，要及時(shí)將腫脹液盡可能擠出。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，將注水范圍限制在皮下隧道間隙，不在術(shù)區(qū)注水。一方面減少術(shù)區(qū)液體殘留，防止鏡頭起霧，另一方面以復(fù)方腎上腺素鹽水的止血功能，降低隧道出血。直接法是分離棒沿切口進(jìn)入，直接分離皮下組織，經(jīng)淺筋膜淺層間隙至胸骨上窩匯合。該法優(yōu)點(diǎn)是建腔速度快，不足之處是皮下間隙尋找較難，建腔過程中易出血。應(yīng)盡量避免多次穿刺分離，防止形成假道。

隧道建立完成后，右側(cè)乳暈切口置入12 mm加長(zhǎng)trocar，聯(lián)接機(jī)器人30°鏡頭。左側(cè)乳暈切口置入8 mm trocar聯(lián)結(jié)機(jī)器人1號(hào)操作臂，外接超聲刀。右側(cè)腋窩切口置入8 mm trocar聯(lián)結(jié)2號(hào)臂，外接機(jī)器人專用雙極電凝單孔長(zhǎng)抓鉗或機(jī)器人專用無創(chuàng)單孔心包抓鉗。左側(cè)腋窩切口置入5 mm trocar聯(lián)結(jié)3號(hào)臂接機(jī)器人專用5 mm分離鉗。將3號(hào)機(jī)械臂向外上移動(dòng)，利于操作，防止分離鉗與超聲刀碰撞［16］。

隧道匯合處為機(jī)器人操作的術(shù)區(qū)。在高清放大視野下，使用超聲刀沿頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀腺軟骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，下至胸骨上切跡。建腔要沿解剖膜間隙進(jìn)行，以減少出血。手術(shù)步驟與開放手術(shù)相似。上方深度要達(dá)到頸闊肌深面脂肪層，下方至頸前肌筋膜，以達(dá)到“上黃下白”的狀態(tài)。過淺易引起皮膚灼傷及淤青，過深易損傷肌肉、頸前血管引起出血。初學(xué)者一定要寧深毋淺，防止損傷皮膚。BABA手術(shù)空間的維持一般遵循“低壓力、高流量”的原則。CO2壓力在5.3～6.8 mmHg(0.7～0.9 kPa)，流量 10～18 L/min。

機(jī)器人手術(shù)時(shí)，鏡頭起霧會(huì)影響術(shù)者操作，威脅手術(shù)安全，且助手反復(fù)擦拭鏡頭干擾手術(shù)。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有兩種解決方法。其一將滅菌橡膠尿管沿右側(cè)腋窩隧道置入術(shù)區(qū)，另一端接吸引器，可將廢氣吸入吸引器內(nèi)進(jìn)行無害化處理，但反復(fù)置入取出會(huì)影響手術(shù)，吸力不足時(shí)不能很好地去除煙霧。其二是將左側(cè)乳暈及右側(cè)腋窩trocar密封帽打開，具有迅速排氣、除煙的效果。因廢氣未經(jīng)無害化處理，會(huì)污染手術(shù)室內(nèi)空氣。當(dāng)前機(jī)器人術(shù)中煙霧的無害化處理是亟待解決的問題。

甲狀腺腺葉切除和功能保護(hù)

一、游離甲狀腺腺葉

先切開頸白線。頸白線位于雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的中線。分離鉗和抓鉗分別向上提起雙側(cè)頸前肌，超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺。操作臂無力反饋，不能準(zhǔn)確判斷超聲刀插入的深度，需用視覺思維在一定程度上進(jìn)行補(bǔ)償。要將超聲刀的功能面朝上，直視下操作，防止損傷氣管。術(shù)前1 d超聲引導(dǎo)下在甲狀腺內(nèi)注射納米炭。這一方面可再次評(píng)估病人情況，有無解剖異常、腫瘤大小和位置，以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；另一方面要避免注射納米炭位置不合適或過多，黑染甲狀腺周圍組織，影響手術(shù)操作。

氣管是重要的解剖標(biāo)志。在甲狀腺峽部下方可能有甲狀腺最下靜脈的交通支。用超聲刀雙重凝閉甲狀腺峽部下方周圍組織，顯露氣管。同樣要注意，超聲刀功能面朝上，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)超聲刀刀頭。于氣管表面離斷甲狀腺峽部，向上離斷錐狀葉，進(jìn)入環(huán)甲間隙。

右側(cè)腺葉切除較左側(cè)相對(duì)困難。以下用右側(cè)腺葉切除為例作詳細(xì)說明。分離鉗將甲狀腺峽部牽向內(nèi)側(cè)，抓鉗提起頸前肌向外擋開。在甲狀腺真被膜層面，離斷甲狀腺周圍筋膜，凝閉甲狀腺中靜脈，顯露頸總動(dòng)脈，向上分離至甲狀腺上極。伴有橋本甲狀腺炎或較大甲狀腺腺瘤病變時(shí)，游離較困難。需充分利用器械優(yōu)勢(shì)，即分離鉗和抓鉗可彎曲的蛇形關(guān)節(jié)。1個(gè)器械可發(fā)揮多個(gè)功能，如擋、牽、頂、推、提等。可用分離鉗將整個(gè)腺葉向內(nèi)上方擋開，既有內(nèi)牽的作用，又有向上翻起的作用，與向外牽拉的頸前肌保持張力，方便離斷周圍的筋膜。

二、解剖甲狀腺上極血管

將分離鉗蛇形關(guān)節(jié)向下彎曲，整體向外上方牽開甲狀腺上極外側(cè)的頸前肌，為上極的處理提供空間。抓鉗向外下牽拉甲狀腺上極，超聲刀沿環(huán)甲間隙向上游離，凝閉甲狀腺上動(dòng)脈前支。喉上神經(jīng)的保護(hù)，采用回避法，即在處理甲狀腺上極時(shí)，不主動(dòng)顯露和解剖喉上神經(jīng)。緊貼腺體表面操作，雙重凝閉、切斷甲狀腺上動(dòng)脈后支。對(duì)于伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或上極血管較粗大時(shí)，可使用Hem-o-Lock夾夾閉上極血管后再離斷，保證離斷的可靠性，預(yù)防術(shù)后出血。后支顯露困難時(shí)，可暫時(shí)先不處理。需要注意的是，在處理上極血管時(shí)，一定要將超聲刀頭完全顯露在視野內(nèi)，避免刀頭過深，灼傷頸總動(dòng)脈。

三、解剖甲狀腺下極血管

甲狀腺手術(shù)需時(shí)刻圍繞保護(hù)“甲狀旁腺和喉返神經(jīng)”這兩個(gè)中心進(jìn)行操作。分離鉗將整個(gè)腺葉向內(nèi)上翻開，抓鉗向外擋開頸前肌，顯露甲狀腺下極。緊貼甲狀腺，超聲刀離斷周圍筋膜和下極血管三級(jí)分支，以保護(hù)下甲狀旁腺的血供。在此過程中，要注意分離鉗和超聲刀的交替使用，使用超聲刀向內(nèi)上方牽開甲狀腺，使其向內(nèi)側(cè)翻起，分離鉗進(jìn)行精細(xì)解剖。同時(shí)，分離鉗尾端裸露金屬桿位置可連接喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀刺激探針，術(shù)中可行點(diǎn)狀監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解喉返神經(jīng)走行和功能完整性。

四、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖和保護(hù)

在分離甲狀腺下極血管分支、顯露喉返神經(jīng)時(shí)，常伴有小血管分支出血，可用小紗布卷暫時(shí)壓迫止血，保持術(shù)區(qū)的清晰。紗布卷可放置在喉返神經(jīng)表面，避免超聲刀的側(cè)方熱損傷。確保超聲刀非功能面向喉返神經(jīng)，且距離喉返神經(jīng)3 mm以上。在顯露喉返神經(jīng)過程中，充分利用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，全程顯露喉返神經(jīng)至入喉處。當(dāng)甲狀腺癌侵犯部分氣管壁和喉返神經(jīng)時(shí)，可用電剪刀進(jìn)行銳性精細(xì)分離，切除部分氣管壁或從喉返神經(jīng)上剝離腫瘤，并快速病理檢查證實(shí)切緣陰性。

上甲狀旁腺位置相對(duì)固定，多位于喉返神經(jīng)入喉附近、甲狀腺上極背側(cè)或環(huán)狀軟骨下緣處。在機(jī)器人高清放大的三維視野和納米炭的負(fù)顯影下，很容易識(shí)別甲狀腺旁腺。緊貼甲狀腺上極離斷血管的終末分支和周圍筋膜。盡可能原位保護(hù)上甲狀旁腺及其血供。

五、完整切除甲狀腺腺葉

抓鉗向外擋開頸前肌，分離鉗向內(nèi)上方牽拉、提起甲狀腺，用紗布卷保護(hù)喉返神經(jīng)，離斷Berry韌帶。在此過程中，嚴(yán)禁將超聲刀功能面頂著氣管進(jìn)行離斷，防止氣管損傷。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍與開放手術(shù)相同，上界至舌骨，兩側(cè)包括頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣，和喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結(jié)［17］。第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC) 腫瘤分期將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)歸為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)［18］，構(gòu)成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的下界。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌最先、最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域，因此其清掃在甲狀腺癌手術(shù)治療中具有重要意義［19-20］。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的策略是患側(cè)淋巴結(jié)清掃，一般將氣管前及患側(cè)氣管食管溝作整體清掃，如需兩側(cè)淋巴結(jié)清掃，則應(yīng)清掃雙側(cè)氣管食管溝。

喉前淋巴結(jié)清掃：分離鉗向一側(cè)撐開頸前肌，抓鉗提起錐狀葉在內(nèi)的淋巴脂肪組織，超聲刀緊貼喉肌及環(huán)甲正中韌帶凝切清掃至錐狀葉上緣。

氣管前淋巴結(jié)清掃：在胸骨上窩處，提起30°3D鏡頭尾部，以擴(kuò)大胸骨后視野。使用具有7個(gè)自由度功能的抓鉗，提起氣管前深部淋巴脂肪組織。超聲刀沿兩側(cè)氣管緣清掃淋巴脂肪組織。部分病人氣管前深部組織有甲狀腺下靜脈。清掃時(shí)超聲刀移行凝閉血管及下方淋巴脂肪組織，避免出血及淋巴漏。

氣管食管溝淋巴結(jié)清掃：下甲狀旁腺位置變異較大，因此在清掃前需先判斷下甲狀旁腺的位置。用超聲刀向外牽開頸前肌，根據(jù)術(shù)前納米炭染色結(jié)合甲狀旁腺特有的顏色及形狀，3D視野下解剖保護(hù)甲狀旁腺血供，盡可能原位保留下甲狀旁腺［21］。下甲狀旁腺與胸腺關(guān)系密切。為防止胸腺內(nèi)甲狀旁腺意外切除及與胸腺相連的甲狀旁腺血供受損，通常在分離胸腺上極后予以保留。抓鉗在內(nèi)側(cè)提起氣管食管溝淋巴脂肪組織，分離鉗仔細(xì)分離頸總動(dòng)脈前組織。避免分離過深，導(dǎo)致頸總動(dòng)脈后方頸交感神經(jīng)神經(jīng)干損傷，預(yù)防并發(fā)Horner綜合征。分離鉗向外牽拉頸前肌，超聲刀凝切打開頸總動(dòng)脈鞘，向上清掃至舌骨。注意環(huán)甲間隙和喉返神經(jīng)入喉處黑染的淋巴結(jié)，向下清掃至胸骨柄。交替用分離鉗與超聲刀仔細(xì)解剖，由外向內(nèi)沿椎前筋膜凝切淋巴脂肪組織。避免超聲刀損傷頸總動(dòng)脈。將分離鉗體外接喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，直視下間斷探測(cè)解剖，保護(hù)喉返神經(jīng)，清掃淋巴脂肪組織至氣管緣。完成右氣管食管溝淋巴脂肪組織清掃后，分離鉗沿喉返神經(jīng)解剖背側(cè)淋巴脂肪組織。抓鉗提起背側(cè)淋巴脂肪組織，超聲刀凝切清掃該部位。清掃右側(cè)喉返神經(jīng)背側(cè)淋巴結(jié)時(shí)，注意保護(hù)偏右的食管。

超聲刀操作的功能面要遠(yuǎn)離氣管、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，并保證超聲刀功能面在視野范圍內(nèi)，避免超聲刀對(duì)重要器官組織造成不可逆的破壞及熱損傷。清掃結(jié)束后，應(yīng)仔細(xì)解剖清掃的淋巴脂肪組織，查看有無誤切甲狀旁腺，以及術(shù)區(qū)保留甲狀旁腺的血供情況［22］。發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切或血供不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)將其剪碎，種植于損傷少或血運(yùn)較好的胸鎖乳突肌內(nèi)。

側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的適用范圍尚存在爭(zhēng)議［22-24］。筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃與開放手術(shù)的安全性和腫瘤根治一致，且美容效果更佳［25-26］。術(shù)前要精準(zhǔn)評(píng)估，包括有無頸外靜脈異常走行等解剖變異、可疑淋巴結(jié)的位置和形態(tài)等。必要時(shí)術(shù)前行超聲引導(dǎo)納米炭或亞甲藍(lán)標(biāo)記。

側(cè)區(qū)清掃時(shí)先游離皮瓣，建立足夠的操作空間：上至頜下腺下緣和二腹肌后腹，外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，以方便徹底清掃。Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)的清掃，建議經(jīng)胸鎖乳突肌與頸前肌間隙進(jìn)入。對(duì)于胸鎖乳突肌發(fā)達(dá)、鎖骨較高的病人，經(jīng)此間隙完成Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃較困難。該入路有部分視野盲區(qū)，外加超聲刀頭不能打彎，靈活性受限制。故建議Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙進(jìn)行。清掃范圍與開放手術(shù)一致。顯露頸內(nèi)靜脈及肩胛舌骨肌時(shí)，2號(hào)臂抓鉗向外側(cè)牽拉或推擋胸鎖乳突肌，3號(hào)臂分離鉗鈍性分離頸動(dòng)脈鞘后，向內(nèi)側(cè)牽拉。超聲刀切割時(shí)，操作要輕柔。由于缺乏觸覺反饋，在建立操作間隙的過程中易損傷頸內(nèi)、外靜脈及其屬支。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和視覺思維是重要前提。清掃過程需借助3個(gè)機(jī)械臂合理配合。充分利用高清放大的3D內(nèi)鏡和具有EndoWrist功能的機(jī)械手臂，在狹小的空間內(nèi)完成分離、牽拉、推擋、切割及止血等操作。還可借助神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀識(shí)別C2～C4頸叢、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及臂叢神經(jīng)等。術(shù)區(qū)可放置紗布球，保持術(shù)野清晰的同時(shí)，置于頸內(nèi)靜脈表面，防止超聲刀側(cè)向熱損傷。抓鉗和分離鉗交替或同時(shí)發(fā)揮牽拉組織和推擋顯露術(shù)野的作用。自上而下清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)至肩胛舌骨肌，再經(jīng)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙打開頸動(dòng)脈鞘，向上清掃Ⅳ區(qū)及ⅤB區(qū)淋巴結(jié)。需這兩個(gè)間隙相結(jié)合，將頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)完整切除。

在清掃靜脈角周圍纖維脂肪組織的過程中，為避免淋巴漏，需輕柔上提牽拉組織，并用超聲刀以“防波堤”操作完成切割，多重凝閉淋巴管。值得注意的是，在凝閉淋巴結(jié)時(shí)，由于淋巴結(jié)壁較薄，不能單純凝閉，一定要附帶淋巴結(jié)周圍的纖維脂肪組織一并凝閉，方可保證效果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)淋巴漏或較大血管出血，應(yīng)及時(shí)縫扎或用Hem-o-Lock夾予以處理。徹底清掃后，可讓麻醉師進(jìn)行過度肺膨脹3～5次，查看Ⅳ區(qū)是否有淋巴漏和出血，以便及早處理。筆者回顧性研究260例經(jīng)BABA頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，顯示47.7%(124/260)的病人伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例術(shù)區(qū)血清腫，2例乳糜漏，無機(jī)器人手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，證明手術(shù)的安全性［25］。后期隨訪中未發(fā)現(xiàn)增加病人頸部疼痛、僵硬及活動(dòng)受限等癥狀。Paek等［27］為40例術(shù)前確定有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺癌直徑2～4 cm的病人，實(shí)施機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。與40例TNM分期更低的病人對(duì)比結(jié)果顯示，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。借助內(nèi)鏡放大和視野拓展功能，副神經(jīng)解剖更容易，降低其牽拉傷，清掃更快捷和簡(jiǎn)便，尤其對(duì)于頸部較長(zhǎng)或較粗、Ⅱ區(qū)位置較高的病人。當(dāng)然，頸側(cè)區(qū)清掃相關(guān)并發(fā)癥仍存在，如淋巴漏、血清腫等。避免上述并發(fā)癥發(fā)生，需借助器械不斷的改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累等。

標(biāo)本的取出和沖洗

標(biāo)本切除后放置在標(biāo)本袋，從右側(cè)腋窩隧道取出。標(biāo)本較大時(shí)，可用長(zhǎng)直卵圓鉗將隧道筋膜及纖維結(jié)締組織撐開，使隧道寬度適合標(biāo)本取出。取標(biāo)本時(shí)，切勿撕裂標(biāo)本袋引起隧道內(nèi)腫瘤種植。標(biāo)本取出后，用濕紗布填塞trocar及隧道，防止漏氣。手術(shù)結(jié)束后，用3 000 mL溫?zé)嵴麴s水沖洗術(shù)區(qū)和隧道，檢查有無出血。對(duì)于進(jìn)行側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的病人，在側(cè)區(qū)和腺葉區(qū)域分別放置1根引流管，從左側(cè)乳暈和右側(cè)腋窩切口引出。取出trocar后，再檢查有無隧道出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)用靜脈拉鉤拉開切口，確認(rèn)出血位置，對(duì)距離切口較近的出血點(diǎn)，用可吸收線縫扎或電刀凝閉。對(duì)術(shù)區(qū)附近的出血點(diǎn)，應(yīng)重新聯(lián)接機(jī)器人，鏡頭直視下用超聲刀止血。

結(jié) 語

目前,全國(guó)開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的中心有300余家，而開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)超過100例的單位僅6家。腔鏡手術(shù)仍是微創(chuàng)外科的主流方式，但智能化機(jī)器人必將是未來外科發(fā)展的重要方向。2000年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被FDA批準(zhǔn)用于臨床，克服了腔鏡手術(shù)的瓶頸，如操作范圍小、器械長(zhǎng)直、筷子效應(yīng)、依賴不穩(wěn)定2D視圖的手眼協(xié)調(diào)受損。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是：直覺控制，鏡下動(dòng)作與手控方向一致；術(shù)者自行調(diào)整鏡頭，視野穩(wěn)定；器械靈活彎曲，方便狹小空間的精細(xì)操作；學(xué)習(xí)曲線短；減少術(shù)者疲勞；可行遠(yuǎn)程醫(yī)療。此外，機(jī)器人的操作系統(tǒng)結(jié)合超聲刀、雙極能量系統(tǒng)，還融合甲狀腺手術(shù)的熒光染色顯像、納米炭及喉返神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，其智能化能完全重現(xiàn)人工操作。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的安全、腫瘤根治、微創(chuàng)及美容均能得到保證，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)仍存在一些不足。首先，手術(shù)機(jī)器人的智能化程度尚不能完全替代外科醫(yī)師獨(dú)立完成診療過程。術(shù)者需憑臨床經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，補(bǔ)償機(jī)器人觸覺反饋的缺失，而助手則要完成器械連接、清洗、更換、角度調(diào)整及標(biāo)本取出等操作［28］。 其次，因內(nèi)鏡無法彎曲，導(dǎo)致術(shù)野受限，對(duì)Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)清掃存在困難。另外，該系統(tǒng)缺乏力反饋機(jī)制，可導(dǎo)致操作力度誤判，引起重要器官損傷。

從19世紀(jì)X線的發(fā)現(xiàn)到今天的微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)，200年間，醫(yī)學(xué)發(fā)生了翻天覆地的變化。手術(shù)適應(yīng)證在醫(yī)師的推動(dòng)下不斷拓展，但改變的背后，不變的是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。董家鴻在紀(jì)錄片《手術(shù)200年》中說，“整個(gè)外科的發(fā)展伴隨著人類文明、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷演進(jìn)。在每一個(gè)時(shí)代，外科學(xué)都會(huì)因?yàn)橛羞@些科技的進(jìn)步被賦予新的內(nèi)涵，從而導(dǎo)致外科理念和范式的轉(zhuǎn)變”。外科醫(yī)師的追求是用最小的傷害給病人帶來最好的療效。作為光電領(lǐng)域最新科技與現(xiàn)代外科學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，微創(chuàng)手術(shù)頂級(jí)代表微創(chuàng)機(jī)器人的出現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)的奇跡一再發(fā)生。