甲狀腺外科的微創理念

陳海珍， 陳 曦

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科，上海 200025）

微創，貌似21世紀時髦的概念，實則，其理念在醫學發展之初便已存在。公元前4世紀，希波克拉底提出，醫學干預首先必須盡可能無創傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞。1983年，Wickham首次提出微創外科 (minimally invasive surgery，MIS)這個名稱。1987年，法國醫師Mouret通過腹腔鏡為1例病人同時進行婦科手術和膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)。之后LC技術快速傳播，在全球范圍蓬勃發展。1988年，美國完成第1例LC，1990年新加坡完成亞洲第1例，1991年中國成功開展LC。因其無可比擬的微創優勢，LC成為一項未經任何臨床試驗就被外科學界廣泛接受且日益推崇的新技術。在日后相當長一段時間內，經腹腔鏡完成的“鑰匙孔”手術成為MIS的代名詞。微創被認為是21世紀外科學發展的兩大方向之一［1］。MIS的理念毫無懸念地影響著甲狀腺外科。1995年底和1996年，美國醫師Gagner和意大利醫師Huscher分別施行腔鏡甲狀旁腺和甲狀腺手術。腔鏡甲狀腺手術的最大優勢在于瘢痕隱蔽，但為此需分離更大的創面。純腔鏡手術還需CO2灌注以建立操作空間［2］。因此，學界對其是否屬于微創手術一直爭論不休，也使其在開展20余年后，仍未能占據甲狀腺外科的主導地位。近年來發展的經口徑路腔鏡甲狀腺手術，由于將無菌手術變為二類切口，更受到倫理的質疑。但這些爭議并未阻止腔鏡技術在甲狀腺外科領域的應用，反而如星星之火有燎原之勢。

那么，在甲狀腺外科到底什么是微創？小切口就是微創嗎？大多數病人可能會這么理解，但外科醫師一定會明確地說“不”。

甲狀腺外科的創傷

首先，需分析創傷從何而來？毋庸置疑，其源頭是疾病的進程。疾病影響健康，給機體帶來損害，才需醫療行為干預。醫療的目的在于努力保持病人最佳的內環境穩態，以最小的組織器官創傷、最輕的組織炎癥反應、最理想的瘢痕愈合，獲得最佳的結局。但醫療行為是一把雙刃劍，在去除病患、修復傷害的同時，給機體帶來新的問題。醫療行為和疾病相抵以后，病人的狀態越接近健康，則結局越佳。所以，微創是相對的概念，是動態的過程，需綜合考量。在任何時候、任何領域的任何診療措施，都需貫徹微創理念。無論是用藥考慮毒副反應，還是手術考慮切口大小，都是微創理念的體現。如甲狀腺功能亢進病人初始治療一定首選抗甲狀腺藥物，但對于病程長、甲狀腺腫大嚴重者，如果抗甲狀腺藥物對骨髓或肝功能影響大，那么手術就是相對微創的選擇。手術時暴露良好的切口，減少出血和對腺體的擠壓，就比刻意追求的小切口來得微創。并無某種治療方法一定比其他手段微創，只有在規范的框架下，個體化地綜合應用，在創傷與效果間得到平衡，讓病人整體獲取最佳的結局，才是治病最微創的途徑。對同樣的甲狀腺癌病人，如治療的目標是根治，一般不會首先建議超聲定位下熱消融，因為治療不徹底埋下的隱患，可能造成日后難以控制的巨大創傷。但如從全身狀況考慮，治療目標僅是姑息控制，那熱消融可能就是較佳選擇。

身體、心理和社會功能的微創

其次，需討論何謂健康？這是評判醫療行為創傷微或巨的標準。世界衛生組織(WHO)在1948年成立之初的《憲章》中就指出，“健康不僅是沒有病和不虛弱，而且是身體、心理、社會功能三方面的完滿狀態。”疾病傷害了病人的身體，影響了病人的心理，干擾了病人的社會功能。相對應地，醫療行為也要涵蓋這三個方面。如對于甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)病人，隨訪還是手術，一直是個熱門話題。對于同樣有手術指征，又符合隨訪標準的病情，不同病人會有不同選擇。如對腫瘤的恐懼超過對手術的害怕，那么手術帶來的機體創傷就微于疾病帶來的心理創傷；如能直面并接受危險度低的腫瘤，但介意手術風險及創傷，那么密切隨訪就是合適的治療。有些病人非常抵觸瘢痕，那么只要符合指征，胸乳或經口徑路的腔鏡甲狀腺手術，雖然增加額外操作帶給身體的創傷，但明顯減輕了心理負擔，總體而言還是微創的。健康的整體概念，在甲狀腺外科中尤為重要。大多數甲狀腺疾病預后良好，病人中青年居多，生存期不輸普通人群，那么給予他們如常人般的生活質量和職業發展就成為醫療行為的主要目標之一，即達到社會功能的微創。如一年輕人臨近畢業答辯前發現甲狀腺乳頭狀癌，那么密切監測下暫緩手術數月，待其順利畢業入職后再行處理，就減少了對其社會功能的影響。孕期發現的甲狀腺乳頭狀癌，多首選密切隨訪，待分娩后限期手術，可不影響病人升為人母的社會功能。有些病人雖無特別的美容要求，也積極要求無瘢痕腔鏡甲狀腺手術，就是基于對個人隱私的保護，避免疾病和手術對日后交友、工作升職等產生影響。亦有病人雖心儀機器人手術在美容方面的微創優勢，但如額外的醫療費用會帶來沉重的負擔，那可被衣領遮蔽的低領弧形切口傳統手術對其個人和家庭來說，就更“微創”。

從流程、診斷和手術全方位體現微創

如何在甲狀腺外科的醫療行為中貫徹微創理念？現代科學技術已在流程、技術、設備三方面有了長足的發展。

正確規范的流程，是保證醫療質量的基礎，也是微創的前提。國外有美國甲狀腺協會(ATA)、美國臨床內分泌醫師協會(AACE)、美國內分泌學院(ACE)、美國國立綜合癌癥網(NCCN)、歐洲甲狀腺協會(ETA)、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)等各學術團體定期更新各類甲狀腺疾病的診治指南。國內亦有多項診治指南或專家共識在專業學術網站和期刊上發表。早先有中華醫學會內分泌學分會的系列《中國甲狀腺疾病診治指南》，后又細化為《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》、《妊娠與產后甲狀腺疾病診治指南》等分別更新。2012年中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會外科學分會、中華醫學會核醫學分會和中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會聯合發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》，迄今仍是甲狀腺外科的臨床實踐指導。從2013年起，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會就手術相關具體操作編撰了一系列臨床指南和專家共識，包括《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南(中國版)》、《甲狀腺外科能量器械應用專家共識(2017版)》、《分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃專家共識(2017版)》、《甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經外支保護與監測專家共識(2017版)》、《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2017版)》、《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南(2018版)》、《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南 (2018版)》、《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識 (2018版)》和《甲狀腺手術切口入路、縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識(2018版)》。中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會等也撰寫了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018版)》。衛健委發布《甲狀腺癌診療規范(2018年版)》，詳細列舉甲狀腺癌診斷和治療的臨床路徑。

在診療過程中，應特別強調診斷的重要性。唯有準確而全面的診斷，方能指引合理適度的治療。精準醫療就是微創理念的完美體現。甲狀腺狀態的初步評估，首選無創而經濟的超聲檢查和甲狀腺功能測定。超聲檢查不僅可明確有無結構性改變，如腫大、質地不均或結節，還可詳細描述結節的大小、部位，更可根據形態及特征給出TI-RADS分級，提示惡性風險，指導細針穿刺。甲狀腺功能測定不僅需關注有無甲狀腺功能亢進或減退，還應包括甲狀腺相關抗體以排除自身免疫性甲狀腺炎。另外可測降鈣素以發現髓樣癌。有條件的地區建議一并檢查血鈣、甲狀旁腺激素和維生素D，排除并發的甲狀旁腺疾病，有效鑒別甲狀腺腺瘤或甲狀旁腺腺瘤。絕大多數情況下，通過甲狀腺超聲檢查和功能測定可篩選出一部分病人作進一步檢查，如超聲細針穿刺細胞學檢查。很多病人，甚至有些醫師忌諱穿刺，認為徒增創傷。但穿刺避免了大量不必要的手術，無論是一般良性結節還是未分化癌，抑或低危的甲狀腺微小乳頭狀癌。對穿刺洗脫液進行BRAF等基因測序或甲狀腺球蛋白、降鈣素生化檢測，不僅提高細胞學檢查的準確性，還可輔助評判腫瘤的侵襲性，指導后續方案的制定。詳細的初步檢查，可避免不必要的進一步檢查；詳細的深入檢查，可避免不需要的創傷性治療。所以，無論從個體還是人群，合理的流程能帶來整體的微創結局。

完美的甲狀腺手術，無論開放還是腔鏡，清晰的解剖、無血的視野，輕柔的操作，對神經和甲狀旁腺的細致保護，都是微創理念的體現。隨著醫學科學的進步，外科技術和器材出現了跨越式發展。腔鏡器械推陳出新，使更多、更復雜的手術能通過更小、更隱蔽的切口完成，而新一代的能量器械、神經監測等設備，則幫助外科醫師將手術做得更精致、更高效，盡可能減少對機體的影響。腔鏡高清攝像頭的放大效應和手術放大鏡的應用，可將喉返神經的細小分支和甲狀旁腺的血供清楚呈現。神經電生理監測使神經保護從解剖連續性上升至功能完好。納米炭可在術中有效鑒別甲狀旁腺和腫大淋巴結。更徹底清掃淋巴結的同時，更好地保護甲狀旁腺功能。外科醫師持續學習、與時俱進，全面掌握新設備、新技術的原理及應用技巧，了解其優勢和不足，合理選擇，規范應用，確保安全，方能如虎添翼，帶給病人真正的微創［3］。

微創貫穿團隊建設的細節

最后，不能忽視團隊建設。由于微創理念貫穿于整個醫療行為，并非外科醫師以一己之力就能完成，也不是手術一時之利，而需整個醫療團隊合作協同。加速康復外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)就是對微創理念的很好詮釋。ERAS以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理創傷、應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍術期應激反應及術后并發癥發生，縮短住院時間，促進病人康復。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以病人為中心的診療理念［4］。從初診到隨訪的每一個步驟，包括健康宣教、身心一體化護理、康復指導等，都是醫療過程中實施微創理念不可或缺的環節，幫助病人盡可能恢復健康。微創理念還體現在細節上，如對手術室病人的保暖。當病人未麻醉時，保暖能有效緩解其恐懼等負面情緒；麻醉后的保暖，則有助于維持生命體征平穩、降低應激反應、促進術后復蘇。唯有專業，才能微創。

綜上所述，微創是一種理念，其核心是“以病人為中心”，醫者需將以人為本的思想貫穿于醫療始終。技術保障有價值的醫療—治病，人文提供有溫度的服務—救人。兩者完美結合，構筑微創理念，造福廣大病患。