ICU機械通氣患者壓力性損傷的護理進展

梁 穎 黃 珊

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院神經外科，貴港市 537100)

【提要】 神經外科ICU機械通氣患者大部分是昏迷、大小便失禁、長期臥床者，肌力差，使用各種醫療器械多、管道多，很容易發生壓力性損傷。如何減少壓力性損傷的發生，減輕患者的痛苦，需要護理人員對患者采取正確有效的預防措施，及時給予對癥處理。本文從壓力性損傷定義和分期更新、危險因素、預防、護理等方面對壓力性損傷的護理進展進行闡述。

褥瘡又稱壓力性潰瘍或壓力性損傷，好發于骨隆突處，是由于局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養不良而引起的組織損傷[1]。近年來壓力性潰瘍或壓力性損傷的患病率增高[2]，美國患病率為9.2%～15.5%[3]，我國住院患者的患病率為1.58%[4]。而神經外科ICU機械通氣患者大部分是昏迷、大小便失禁、長期臥床者，肌力差，使用各種醫療器械多，各種管道多，更容易發生壓力性潰瘍或壓力性損傷，一直是護理工作的關注點。近年來，國內外許多專家學者對壓力性潰瘍或壓力性損傷的護理提出了許多新理念、新方法，現綜述如下。

1 壓力性損傷的定義和分期更新

美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)于 2016年4月在美國芝加哥羅斯蒙特召開了關于壓瘡定義和分期的學術會議[5-6]，將“壓力性潰瘍”改為“壓力性損傷”，其常見于骨隆突部位，是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，或與使用醫療器械導致皮膚或局部黏膜的損傷有關，可伴有疼痛。NPUAP對分期進行了重新界定，1～4期壓力性損傷基本相同，更改不大，主要更改1～4期的分期符號，把羅馬數字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)改為阿拉伯數字(1、2、3、4)。新增不可分期的壓力性損傷和深部組織壓力性損傷，同時把醫療器械相關性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷歸納入壓力性損傷的范疇。醫療器械相關性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷是由于使用了相關醫療器械導致皮膚或局部黏膜損傷，損傷部位形狀與醫療器械形狀相同。

2 壓力性損傷發生的危險因素

2.1 壓力因素 壓力性損傷的發生受力學因素(壓力、剪切力、摩擦力)、患者的活動狀況、皮膚狀況、組織灌注不足、體溫、營養狀況和年齡等諸多因素影響[7]，而最主要的影響因素是壓力或壓力聯合剪切力。預防壓力性損傷最主要的措施是減輕壓力和剪切力的影響[8]。剪切力持續30 min以上即可造成深部組織的不可逆損害；摩擦力增加了壓力性損傷的易發性，容易損傷皮膚淺層。

2.2 醫療器械因素 器械相關性壓力性損傷多發生在使用醫療器械相應的、組織較為薄弱的部位，其發生的部位、嚴重程度和醫療器械的使用種類與時間密切相關。神經外科ICU機械通氣患者使用各種監測儀器比較多，如呼吸機、無創血壓監護儀、顱內壓監測等，如果使用不當，很容易發生醫療器械相關性壓力性損傷。如監測血壓、血氧飽和度時，指夾的使用時間過長，造成手指部位皮膚損傷；使用袖帶不當，包袖帶處皮膚會出現壓力性損傷；氣管切開、氣管導管系帶導致頸部皮膚發生壓力性損傷；氣管導管壓迫舌、口唇容易發生壓力性損傷。此外，神經外科ICU機械通氣患者有的是多發性損傷，患者有顱腦損傷合并頸椎骨折及上下肢體骨折，需要頸托、夾板固定，使用頸托、夾板處的皮膚容易發生醫療器械相關性壓力性損傷。

2.3 各種管路的壓迫 神經外科ICU機械通氣患者使用的各種管道比較多，如顱內引流管、氣管導管、胃管、尿管等。翻身時，若不注意梳理留置在患者身上的各種管道，就常常會將管道壓在身下，導致背部皮膚的損傷。

3 壓力性損傷的預防

3.1 勤翻身 翻身是預防壓力性損傷最經濟有效的方法。神經外科ICU機械通氣患者一般都是昏迷患者，不能自主翻身，因此要建立床頭翻身卡，嚴格執行床頭交接班。翻身的時間至少每2 h翻身1次，每次間隔時間至少15 min[9]，翻身時要避免拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚，而且不能忽略頭部，因為枕部和耳廓很容易發生壓力性損傷。

3.2 安置正確的體位 正確的體位可以降低壓力性損傷的風險。搖起床頭時床尾也搖起，床頭最好不超過45°[10]。床頭搖起太高患者身體容易下滑，骶尾部受剪切力大，時間過長容易引起骶尾部出現壓力性損傷。側臥時，要在其背部墊上三角枕，使患者保持30°的斜側臥位，使皮膚承受的壓力減少到最小程度[11]，并且在患者的頭部、胸腹部、兩膝之間、腳部均可放置軟枕以支撐身體，避免皮膚出現壓力性損傷。

3.3 選擇合適的減壓設施 神經外科ICU機械通氣患者最好預防性使用電動充氣式空氣床墊、泡沫或海綿減壓墊、水墊等。其中電動充氣式空氣床墊最實用，延長翻身時間也不會影響壓力性損傷的預防效果。也有研究認為翻身時間可延長至4 h 1次[12-13]。

3.4 使用敷料 預防性使用減壓敷料可減輕經常受到摩擦力與剪切力影響的皮膚壓力，能有效降低壓力性損傷的發生率。

3.5 正確使用醫療器械 護士應正確使用醫療器械，每班要檢查器械接觸部位的皮膚情況，觀察皮膚周圍組織有無壓力性損傷的跡象，適時變換醫療器械的位置，避免同一部位長期受壓而出現皮膚破損，必要時可在醫療器械與皮膚接觸的部位貼上敷貼以減輕壓力。為患者變換臥位時，要注意梳理各種管道，妥當安置，確保各管道暢通，避免身體壓到管道。呼吸機管道的調節要妥當，避免牽拉到氣管導管而壓迫舌、口唇導致壓力性損傷。管道采用“高舉平臺法”固定，避免管道直接接觸皮膚并壓迫皮膚引起醫療器械相關性壓力性損傷。

3.6 調節溫度 根據患者情況采取降溫或保溫措施。神經外科ICU機械通氣患者一般都是顱腦損傷患者，易出現中樞性高熱，而中樞性高熱者常常需要給予降溫措施，用冰敷患者頭部及大血管處，患者肢端容易出現末梢循環差。故中樞性高熱患者既要冰敷頭部及大血管處，又要適當給予肢端保溫措施。郭春梅等[14]的研究表明，采取適當的保溫護理措施能有效降低壓力性損傷的發生率。

4 壓力性損傷的護理

4.1 1期壓力性損傷 1期壓力性損傷患者是護理工作的重點關注對象，只要在1期期間及時采取有效的護理措施，阻止壓力性損傷的發展，就有可能逆行性恢復正常。對1期壓力性損傷患者主要改善其受壓部位的血液循環，注意翻身，正確安置體位，選擇合適的減壓設施，使用減壓敷料，保持床單平整和清潔干燥。

4.2 2期壓力性損傷 對2期壓力性損傷患者，有水皰的先消毒皮膚再穿刺，把水皰里的水抽干，再貼水膠體敷料保護受損部位。傷口表淺、滲液少者，處理傷口后，在受損部位外貼水膠體敷料。翻身或搬運患者時手法應輕柔，避免拖、拉、拽、扯等動作，抬患者時身體要抬離床面，避免摩擦把水皰磨破皮而露出基底部，這樣不利于壓力性損傷愈合。敷料如無卷邊和脫落，通常1周左右更換，如有滲液、卷邊，應及時更換敷料。

4.3 3～4期和不可分期的壓力性損傷 外科清創療法、負壓式封閉引流技術等是近幾年在壓力性損傷治療上比較流行的新方法。壞死量大，創面有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織者，先用吸有生理鹽水的注射器清除患處滲出液、膿性分泌物，然后再行外科清創徹底清除壞死組織，直至露出新鮮創面。滲出液、膿性分泌物量大時，先使用負壓式封閉引流，及時清除瘡面滲出物和壞死組織，保持瘡面清潔，防止再次感染。滲出液、膿性分泌物較多時再使用藻酸鹽類敷料外敷。吳淳[15]運用手術治療3期和4期壓力性損傷，總有效率達71.3%。選擇適合的敷料粘貼很重要，傷口基底呈黑色或有黃色腐肉，滲液少、較干燥、壞死量少時，則選擇水凝膠類清創膠自溶性清創。傷口周圍出現紅腫、滲液多、有異味、查血白細胞升高、有感染時，要做細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏試驗結果遵醫囑使用抗生素治療，聯合用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

4.4 加強營養 營養不良是導致壓力性損傷的內因，亦會影響到壓力性損傷的愈合。應根據患者的營養狀況有針對性地供給患者高蛋白質、高維生素 C、高維生素 A、富含鋅等微量元素的食物，可促進壓力性損傷的愈合。

綜上所述，預防ICU機械通氣患者發生壓力性損傷，護理人員要有較強的風險防范意識，掌握壓力性損傷發生的相關因素，早期采取預防措施，勤翻身，減輕壓力、摩擦力、剪切力，正確使用醫療器械、正確安置體位、選擇合適的減壓設施、預防性使用減壓敷料、改善患者營養狀態，均可降低壓力性損傷的發生率。對已發生壓力性損傷的患者，應依據具體情況采用不同的治療、護理方法，促進壓力性損傷的愈合。對于重癥患者，對其行全面有效的綜合護理可以有效預防壓力性損傷的發生。