經臍單孔腹腔鏡在肝膽良性疾病中的治療現狀及研究進展

鄧 偉

(廣西壯族自治區南溪山醫院肝膽胰脾外科，桂林市 541002)

【提要】 肝膽良性疾病包括膽石癥、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉、肝囊腫等。腹腔鏡手術憑借著創傷小、恢復快、費用少、傷口美觀等優勢，已經成為肝膽良性疾病治療的主要手段之一。但在微創手術理念下，外科醫生仍堅持尋找創傷性更小的手術方式來進一步滿足患者日益增長的需求。因經臍單孔腹腔鏡技術可讓患者術后呈腹壁無瘢痕狀態，故其在普通外科中的適應證不斷擴增。但目前關于經臍單孔腹腔鏡技術在肝膽良性疾病中的研究較少，安全性和可行性仍沒有統一共識，仍需要更多臨床研究和循證醫學證據來進一步證實。

肝膽良性疾病主要包括膽石癥、膽囊炎、膽囊息肉、肝囊腫等疾病，其中膽石癥是一種常見的肝膽系統結石，包括肝內膽管結石、肝外膽管結石、膽囊結石等。數據[1]顯示，美國每年約有30萬人被確診為膽石癥，住院花費高達20多億美元。約有20%膽石癥患者會發展為急慢性膽囊炎，甚至誘發阻塞性黃疸、膽囊癌、胰腺炎等并發癥[2]。急慢性膽囊炎是膽石癥常見的并發癥之一。在急腹癥中，急性膽囊炎僅次于闌尾炎，嚴重者可并發膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，預后較差，病死率可高達10%[3]。可見肝膽良性疾病嚴重威脅著人們的健康，而外科手術是治療肝膽良性疾病的主要手段之一，尤其是腹腔鏡手術治療。為了進一步達到“微創”及“無瘢痕”的效果，普外科也開始應用經臍單孔腹腔鏡技術，但對于經臍單孔腹腔鏡技術的安全性和可行性仍存在較大的爭議。現本文對經臍單孔腹腔鏡在肝膽良性疾病中的治療現狀及研究進展進行綜述。

1 經臍單孔腹腔鏡的由來

Mouret醫生于1987年率先報道并成功完成腹腔鏡下膽囊切除術，拉開了腹腔鏡技術的序幕，推動了微創理念的發展[4]。經歷了30多年的發展，腹腔鏡技術在外科領域已經取得了長足的進步，深受普外科醫生及患者的喜歡。憑借著創傷小、恢復快、疼痛輕、瘢痕小等優勢，該術式逐漸取代傳統開腹手術而成為某些疾病的治療金標準或首選方法。如腹腔鏡膽囊切除術已經取代了傳統開放膽囊切除術，成為膽囊相關疾病治療的“金標準”[5]；腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術成為單純性肝囊腫的首選治療方法[6]。隨著醫療技術及醫療器械的不斷發展與改進，外科醫生期望的“微創”理念逐漸變為“無創”理念。如臍部為新生兒出生后臍帶脫落所留下的天然瘢痕，利用天然瘢痕，可有效避免經陰道、胃腸等自然孔道而導致繼發性感染和損傷。在此背景下，經臍單孔腹腔鏡技術(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)應運而生。該技術主要是利用人體天然的腹壁瘢痕——臍孔，將所有的操作都匯集于臍部，待臍部傷口愈合后，可被皺褶的皮膚掩蓋，進而達到腹壁無瘢痕的效果，更加美觀。但由于TU-LESS相對于常規腹腔鏡手術(conventional laparoscopic surgery，CLS)更為復雜，且易受單一手術孔影響，手術操作空間較小，易出現器械磕絆并相互影響，手術視野呈直線軸型，容易造成操作者對組織解剖分離深度和距離判斷的誤差，影響治療效果[7]。

2 TU-LESS治療肝膽良性疾病的臨床效果

2.1 TU-LESS治療膽道疾病 1997年，Navarra等[8]率先報道了應用TU-LESS并成功完成膽囊切除術。 2008年，張忠濤等[9]完成了我國首例TU-LESS膽囊切除術，拉開了我國TU-LESS在膽道疾病中應用的序幕。一項回顧性研究結果顯示[10]，TU-LESS膽囊切除術在手術安全性、手術出血量、住院周期、術后并發癥發生率方面與CLS組對比，差異均無統計學意義(P>0.05)；但手術時間上，TU-LESS組略長于CLS組(P<0.05)。Sajid等[11]的一項meta分析也得出了相似的結論。劉超等[12]將74例急性膽囊炎患者隨機分為TU-LESS組(n=37)和常規腹腔鏡組(n=37)，結果發現TU-LESS組的住院費用、下床活動時間、排氣時間、腸鳴音恢復時間、術后并發癥發生率、術中出血量、手術時間等指標均優于常規腹腔鏡組(P<0.05)，說明TU-LESS治療急性膽囊炎較CLS治療的創傷更小，術后患者胃腸功能恢復時間更短，是治療急性膽囊炎安全可行的手術方式。李毅[13]隨機將38例膽囊良性疾病分為研究組(采用TU-LESS治療，n=19)和對照組(采用傳統開腹手術，n=19)，結果發現研究組的手術時間、術中出血量、術中膽囊取出時間、消化功能恢復時間、進食時間等均少于對照組(P<0.05)，而且研究組的VAS評分及并發癥發生率也低于對照組(P<0.05)。國外研究應用TU-LESS行膽囊切除術的并發癥發生率控制在5%以內[14]，而國內不同地區報道的TU-LESS行膽囊切除術后并發癥發生率為6%～10%[15]。李向文[16]對703例患者行TU-LESS切除膽囊，成功率為97.3%(684/703)，并發癥發生率為2.8%(19/684)，低于國內水平。膽道損傷發生率僅為0.44%(3/684)，低于張憲光等[17]報道的0.7%(8/1126)。郭偉等[18]為了降低克氏針縫扎懸吊時膽漏的風險，提出使用膽囊底、膽囊壺腹結扎懸吊的方法，可很好地降低并發癥的發生率，提高手術安全性。

2.2 TU-LESS治療肝囊腫 目前，國內TU-LESS手術的開展主要以膽囊切除術為準，在肝臟良性疾病中的研究仍較少。2012年，曾祥福等[19]對12例先天性肝囊腫的患者行TU-LESS的開窗引流術治療，成功率為100%，手術時間為28～65 min，術后平均住院時間僅為2.2 d，顯示對先天性肝囊腫患者行TU-LESS開窗引流術治療是安全可行的，但手術操作過程略顯困難。2013年，李勇男等[20]報道了應用TU-LESS對12例肝囊腫患者行肝囊腫去頂減壓術，結果發現TU-LESS組在手術時間、術后引流量及引流時間、術后住院時間及復發等指標與多孔治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且術后達到“無瘢痕”效果，安全可行，但TU-LESS手術操作較多孔組更為復雜。而后他們又對39例單純性肝囊腫患者行TU-LESS去頂減壓術，大大降低了手術操作難度[21]。手術器械的不斷改良也為手術成功創造了條件，如預彎器械的上市，因該器械呈弧形的桿身，前后部可有1～2個30°的弧度，操作者指尖力度能很好應用到手術器械的尖端，便于術者操作；可曲器械，該器械的操作桿尖端關節是做0～60°的彎曲調節，降低了TU-LESS操作難度。段旭寧[22]應用預彎腹腔鏡器械對25例肝囊腫患者行腹腔鏡治療，其中有10例行CLS 肝囊腫去頂術(對照組)，15例行TU-LESS 下的肝囊腫去頂術(研究組)。兩組術中出血量、手術時間、術后排氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組在VAS評分、住院天數、手術相關費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。可見改良的手術器械在一定程度上降低了手術難度。但在實際臨床工作中，如遇到組織嚴重粘連、解剖結構不清、術中出血情況控制難度大、患者不能耐受長時間麻醉等情況，術中應迅速做出判斷是否需更換手術方式。對于患者而言，生命安全是首位，不能盲目追求微創或無創而堅持原手術方式。

2.3 TU-LESS治療肝臟良性腫瘤 大量的研究證實，腹腔鏡肝切除手術相對于傳統開腹手術治療具有創傷小、住院時間短、恢復快、美觀等優點。而在臨床實踐中發現，多孔腹腔鏡肝切除術容易出現CO2氣腹并發癥(高碳酸血癥、皮下氣腫等)[23]。有研究[24]報道TU-LESS肝切除術無需在術中使用CO2氣腹，在一定程度上降低了并發癥的發生率，同時，可以保證有效的循環血流量和臟器的有效灌注，這些均有利于肝功能的恢復。馮麗等[25]對78例肝臟良性腫瘤患者行腹腔鏡治療，其中40例采用TU-LESS治療(研究組)，38例采用傳統腹腔鏡治療(對照組)，兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究組腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)。研究組并發癥發生率僅為5.0%，低于對照組的23.7%(P<0.05)。可見TU-LESS肝切除術治療肝臟良性腫瘤具有一定的可行性。但TU-LESS肝切除術操作難度較大，要求術者手術經驗較豐富。考慮到肝臟生理解剖結構較為復雜，且血供豐富，需在術中控制出血量。研究發現[26]TU-LESS行肝左葉切除時，需在分離左冠狀韌帶時對第二肝門與肝左靜脈進行準確定位，為確保安全切除距離，在分離肝左靜脈后要及時進行夾閉后切除，這樣可以提高TU-LESS行肝左葉切除術的安全性，降低并發癥發生率。

3 順利開展TU-LESS的條件

3.1 術前評估 除了常規的術前評估外，還要考慮操作距離這一因素。因為TU-LESS手術開口固定在人體的臍部，在很大程度上決定了手術操作距離。而身材高大、體型肥胖、病灶所在位置特殊等情況會增加手術操作距離，增加手術操作難度，甚至可能會導致相關手術器械無法探及病灶部位。這種情況下，要果斷轉為傳統腹腔鏡或開腹手術治療。

3.2 團隊配合 在TU-LESS的操作過程中，術者為了得到理想的手術視野，往往需要同步移動腹腔鏡和手術器械。這個過程對扶鏡手或助手的要求較高，尤其是在操作較為復雜的步驟時。因此，熟練的團隊配合是TU-LESS順利開展的必要條件之一。

3.3 手術器械及其他 手術器械的選擇是TU-LESS手術成功的關鍵之一。在CLS下，大家都較為熟練的“操作三角”在TU-LESS手術卻不能很好呈現，但利用預彎器械可對常規“操作三角”進行一定程度的彌補，甚至可以重建。故在一定程度上有效減少了器械碰撞，從而糾正直線型操作。術者操作的臨床經驗和術中臨場應對能力等都是影響TU-LESS順利開展的條件。

我國TU-LESS起步較國外晚，仍處于臨床發展階段。目前，其在肝膽良性疾病中的應用報道中更多的是膽囊切除治療，而在肝囊腫、肝臟良性腫瘤等的應用報道較少，至于TU-LESS是否優于CLS，仍需要更多循證醫學證據和臨床研究來進一步證實。但TU-LESS更加符合微創治療理念， TU-LESS較CLS的創傷性更小、術后疼痛更輕、恢復時間更短，且安全可行，具有較好的臨床應用前景。隨著手術機器人的普及、TU-LESS專用器械的更新上市、術者操作技術經驗的不斷累積，TU-LESS在肝膽外科中的應用會越來越廣泛。