機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后的康復及護理研究進展▲

馬坤炎

(廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科一病區，南寧市 530021)

【提要】 近年來，微創技術應用廣泛，微創腎部分切除術得到快速發展，尤其是機器人輔助腎部分切除術(RALPN)，其不但具有創傷小、恢復快等優勢，同時可降低護理難度，提高護理工作的效率。快速康復理念在圍術期的應用，可以減少患者住院時間，降低住院費用，促進患者術后康復。術后護理工作中，術后早期活動利于快速康復，但各家術后活動指導方案不同，有待進一步探討、研究及完善。

腎部分切除術是治療腎癌尤其是小腎癌的主要方法。目前微創腎部分切除術的操作方式有腹腔鏡下腎部分切除術、后腹腔入路腔鏡腎部分切除術以及機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術。經過20多年的發展，微創技術的應用越來越廣泛，其手術創傷小、恢復快的優勢比較明顯，在手術的安全性及腫瘤遠期控制等方面無明顯差異。尤其是近些年來，機器人輔助手術的應用使腎部分切除術的療效更加顯著。現就機器人輔助腎部分切除術術后康復及護理的研究進展作一綜述。

1 機器人輔助腎部分切除術概述

1993年Winfield等[1]率先報道了腹腔鏡下腎部分切除術，而后來的達芬奇機器人手術系統在腎部分切除術的應用使該術式得到更大的發展[2]。腎臟是腹膜后腔器官，腔鏡腎臟手術往往難以得到較好的操作空間，而機器人系統在空間暴露及操作靈活性方面的優勢明顯，所以機器人系統輔助腎部分切除術大大地降低了圍術期出血的概率[3]。

自2004年Gettman等[4]首先報道了機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)以來，該術式在國外多家醫院逐漸開展起來。我國多家大型醫院也陸續配備了機器人輔助手術系統。隨著開展手術數量和經驗的不斷積累，術者操作技術也在逐漸提高，RALPN的適應證也不斷擴大。國內外學者[5-7]在手術適應證、手術操作入路選擇、患者生存率、如何減少熱缺血時間及保護更多腎臟功能等方面進行了探討，結果表明RALPN對局限性腎腫瘤的治療是一種安全、有效的術式。與普通腹腔鏡手術相比，其降低了手術難度、縮短了手術時間，體位擺設更為容易。由于機器人手術系統是坐式操控，術者舒適度增加，大大降低了術者的勞動強度。在熟練操作RALPN后，對減少熱缺血時間及在保護更多腎臟功能方面也有明顯優勢。機器人輔助手術系統提供的精細操作技術和精確三維解剖空間，為腎臟功能的保留和重建提供了新的工具[8]。因此，機器人輔助腎部分切除術是安全有效、創傷性小且能保護最多腎單位的微創手術。張巧云等[9]在分析20例行達芬奇機器人手術患者的臨床資料后，總結術前、術后患者的康復和護理，指出RALPN不但具有創傷小、恢復快等優勢，同時降低了護理難度，提高了護理工作的效率。

2 快速康復外科理念的應用

快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念，是指在充分了解患者圍術期病理生理特點的基礎上，應用多種有循證醫學證據的治療措施，促進患者的快速康復[10]。術后快速康復的理念是由丹麥的Kehlet教授提出[11]，而后逐漸應用到各類手術中。隨著快速康復理論的逐漸完善和臨床實踐應用，在圍術期應用快速康復治療，可以顯著縮短住院時間、降低住院費用，且沒有增加手術并發癥發生率和再次入院率[12]。

在圍術期護理上，應用快速康復理念制訂護理方案，可使手術患者的機體應激反應減少，并發癥得到有效控制，從而達到快速康復的良好效果[13]。快速康復理念強調早期進食給予營養支持和早期下床活動，降低手術對機體功能的影響，促進患者術后快速恢復正常的生理機能[14-16]。盧惠明等[17]研究發現，快速康復護理有利于促進患者康復，患者的住院舒適感較好，住院時間縮短，節約了醫療成本，而且手術的安全性明顯提高。

手術無論大小，對人體都是創傷，必然會引起機體的應激反應，而術后恢復的快慢與機體應激反應有較大關系。如何有效地減少機體應激反應，達到快速康復，微創理念和微創技術在其中的作用重大。微創手術的精細操作，可減少術中損傷，將手術創傷降到最低，降低了手術并發癥的發生率，術后恢復快，明顯縮短患者住院時間。機器人手術操作系統的應用，使得手術更加微創化，與快速康復理念相符合，兩者結合起來，達到良好的恢復效果。胡英娜[18]總結了機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術圍術期護理中應用FTS理念的患者資料，指出快速康復理念的應用可以使患者排便及排尿功能較快恢復，術后首次下床活動時間縮短，促進正常飲食恢復，減少患者住院時間，治療效果滿意。米嘉希等[19]通過對比常規護理及快速康復護理在機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤切除術的應用效果，結果表明快速康復護理組術后并發癥較常規護理組減少，住院舒適感更好，護理滿意度更高。快速康復護理對促進患者術后康復具有顯著的作用。

3 術后護理

達芬奇機器人輔助手術在給患者提供了更好治療效果的同時，也對護理工作提出了更高要求。護理人員應充分發揮健康宣教者與心理安慰者的作用，協助醫生共同促進患者的康復[20]。

術后護理主要包括健康教育、引流管觀察、傷口護理、飲食指導及術后活動指導等方面內容，尤其在術后活動的護理方面，快速康復影響較大。腎部分切除術由于保留了部分腎臟，過早活動創面有出血風險，因此傳統的護理認為至少需要絕對臥床2周[21]。但是患者由于活動少，腸蠕動恢復慢，從而影響正常飲食的恢復；活動少，末梢血液循環差，皮膚壓瘡發生率較高；在床上大小便難以適應，住院舒適感差，不利于術后恢復。所以，在腎部分切除術后的護理工作中，如何盡可能地縮短術后絕對臥床時間是一項非常重要的內容。

術后早期活動是幫助患者術后快速康復的有效手段[22]，對恢復起到明顯的作用。主要原因為：(1)促進肺舒張，利于痰排出，減少肺部感染；(2)促進胃腸蠕動，加速排氣排便，利于正常飲食的恢復；(3)早期可拔除尿管，降低尿路感染發生率[23]；(4)促進血液循環，減少深靜脈血栓形成。王春英等[24]觀察早期活動對腹腔鏡腎部分切除患者術后康復的影響，結果表明早期活動組的并發癥發生率更低，腸鳴音恢復時間和排氣、排便恢復時間更短，而且住院時間更短，總體效果好于常規護理的對照組。蔡金花等[22]通過護理干預制訂合理方案，逐漸增加患者的運動量，將絕對臥床時間縮短至5～7 d，患者術后舒適度明顯改善，縮短了住院時間，降低了住院費用，加速患者康復，且不增加術后并發癥的發生率[25]。

傳統腎部分切除術后的患者絕對臥床時間為7～14 d，主要是為了避免腎臟縫合的創面裂開出血。微創手術時代，特別是機器人輔助手術系統具有較強的操作性，能夠在腎臟的任意方向進行妥善牢靠的縫合[20]，因此RALPN術后患者在醫護人員指導下可以進行早期活動[26]。汪紅林等[27]研究認為，為了防止腎部分切除術患者術后出血，建議絕對臥床5 d，護士在此期間指導患者在床上適當活動，可減少術后并發癥的發生。術后第1天患者可在醫護人員或陪人協助下進行軸線翻身，不可自行用力翻身，但可在床上輕微伸縮四肢。同時指導陪護人員給患者按摩雙下肢以促進血液循環，減少下肢靜脈血栓形成。趙倩等[28]回顧性分析141例行機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術患者的臨床資料，該組患者下地活動時間為2～7 d，平均3.8 d，術后恢復良好，無并發癥發生，術后平均住院時間為5.9 d，出院后進行隨訪，無遲發性出血等不良事件。谷波等[29]的研究中也提倡早期活動，其具體方案為：術后6 h即由平臥位改為半臥位；術后第1天即指導患者做自行翻身活動，情況良好者可起床適當活動；術后第2天患者可以起床下地活動2～3次，每次約10 min；術后第3天可在病房內適當活動，每次20～30 min。胡英娜[18]針對觀察組患者的具體情況，術后12～24 h患者可在醫護人員的指導下行床上翻身等被動及主動活動；術后24～48 h依次進行坐位→床邊站立→病室內行走→走廊內行走，逐漸增加活動時間及次數，但在活動時要注意保護好引流管，避免脫落。米嘉希等[19]認為，術后早期康復鍛煉非常重要，患者術后返回病房即可活動四肢，護士對患者進行四肢、呼吸鍛煉指導，術后第2天在病情允許的情況下指導其下地活動，循序漸進地增加運動量。胡海金[30]認為全面個性化的優質護理是高齡腎腫瘤患者安全度過腎部分切除術圍術期的重要保障，其術后具體活動方案是：術后當天絕對臥床，返回病房后可低半臥位，囑咐患者可進行自動的下肢肌肉收縮活動；術后第1天可在護士及陪人幫助下被動翻身，首次翻身后注意觀察有無出血或滲血情況；術后第2天可自行在床上翻身，注意觀察引流管引流液和小便的性狀及量；術后第3天予半臥位休息，情況允許者可下床活動；術后第4天腫瘤位置較深者可在床上被動翻身，之后逐漸增加活動量。術后一般絕對臥床3～4 d，在此期間護理人員協助患者進行臀部減壓，減少壓瘡發生。以上研究中各地術后護理運動指導方面雖然不一樣，難以達成一個統一的指導標準，但個體化的術后護理指導方案是比較合理有效的。

目前，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后患者的康復護理方法在不斷完善，但在國內外研究中針對術后早期活動方面存在首次下床活動時間不統一、活動頻度不統一的現象，不同醫院有不同的做法，尚未形成統一的標準。隨著護理研究的進一步深入及完善，有望探討出機器人輔助腎部分切除術后患者的最佳絕對臥床時間，明確早期下床活動頻度及活動量對術后康復的影響，更好地為患者提供優質的護理服務，從而促進患者術后順利康復。