成人腹腔鏡腹股溝疝手術的研究現狀▲

黃 俊 蔡小勇

(廣西醫科大學第二附屬醫院普通外科，南寧市 530007)

【提要】 腹股溝疝是我國普外科的常見病和多發病。“無張力”修補術為成人腹股溝疝常規開放修補手術的金標準，廣泛運用于成人腹股溝疝的治療。隨著腹腔鏡微創技術迅猛發展，其在腹股溝疝的治療術式上也有革命性的改變。腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)是在無張力疝修補術基礎上發展起來的一種微創技術，在國內外廣泛開展。現結合近年來國內外發表的相關文獻作一綜述。

腹股溝疝是我國普外科的常見病和多發病[1]。21世紀以來腹腔鏡微創技術迅猛發展，目前已應用于絕大部分的普通外科疾病的治療，在腹股溝疝的治療術式上也有革命性的改變，無張力疝修補術是使用人工材料(網狀補片)進行修補的方法，1986年Lichtenstein等[2]首先提出使用人工合成網狀補片修補腹股溝疝并獲得成功，同時還提出“無張力疝修補術”的概念，克服了傳統疝修補張力縫合的缺點，減少了術后局部疼痛及復發，有效減少了并發癥的發生。Lichtenstein用該方法治療3 000余例腹股溝疝，術后隨訪1～9年，初發疝術后復發率<1%，復發疝為2%。此后Lichtenstein“無張力”修補術逐漸成為成人腹股溝疝常規開放修補手術的金標準，廣泛運用于成人腹股溝疝的治療。腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是在無張力疝修補術基礎上發展起來的一種微創技術[3]，在國內外廣泛開展。現結合近年來國內外發表的相關文獻作一綜述。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補術

腹腔鏡疝修補術屬微創外科的范疇。1990年Ger等[4]實施了世界上首例腹腔鏡疝修補術。此后LIHR隨著材料學的改進而不斷地演變，出現了多種腹腔鏡術式，包括單純內環口關閉術(PET)、假體填塞術(ping and patch)、腹腔內補片植入法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、經腹腹膜前補片植入法(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、完全腹膜外補片植入法(total extraperitoneal repair，TEP)等。目前，TEP與TAPP是成人腹腔鏡腹股溝疝修補的兩種主流術式。

1.1 PET 1991年Corbitt[5]報道了成人經腹腔鏡疝囊高位結扎并使用器械縫合修補手術，即內鏡下應用特制的疝釘合器，夾閉疝內環口。該手術首次實現了腹腔鏡下疝囊的高位結扎，卻無加強疝缺損部位后方的加強的“修補”內容，該術式開展的早期隨訪中因其高復發率，已經不再適用于單純成人腹股溝疝修補手術，更多的是改用絲線縫合內環口以應用于小兒疝修補術。

1.2 假體填塞術 2013年Sajid等[6]回顧了1990年Shultz等首次應用腹腔鏡關閉內環和聚丙烯補片腹腔內充填缺損腹壁薄弱的手術方式，其手術方法是在腹腔鏡下腹腔內切開腹膜及疝內環口，將網塞置入疝缺損處并與周圍組織縫合或者粘合，甚至不進行縫合固定，然后再縫合關閉腹膜，術后使縫合的補片及網塞與分離的腹膜后創面發生無菌性組織粘連，可使內環口缺損能通過異物填塞的方法得到封閉。但是術后復發率高，其原因在于植入的網塞容易移位，缺損后方沒有修補，該術式現已極少使用。

1.3 IPOM 1991年Toy等[7]報道了IPOM，其特點是于腹腔鏡下將補片固定在腹壁上，未對腹股溝疝環缺損后方進行加固。目前IPOM多用于切口疝和其他疾病引起的腹壁缺損的修補。IPOM簡單、易學和易于開展，但也存在不足。主要原因為：(1)補片容易移位，手術不暴露相對牢固結構如腹橫筋膜前肌層或腱膜，使用器械或縫線與腹膜固定[8]，網片的固定程度受各個方面因素的影響較多，后期隨著可吸收釘槍和縫合技術的提高，補片固定方式越來越多，極大地彌補了這一缺陷。(2)補片易引起腹腔粘連甚至嵌入腹腔內器官，如嵌入腸管、膀胱等，造成嚴重后果[9]。早期材料學未完善時的補片會腐蝕腹腔內腸管或嵌入腸管，造成腸穿孔。(3)補片價格昂貴，引起醫療費用的增加。李進等[10]比較IPOM、TAPP和TEP治療腹股溝疝的費用情況，在檢查費用、手術費用、藥品費用、護理費用、間接成本和總成本上，IPOM明顯高于TEP和TAPP。目前IPOM主要用于治療切口疝。

1.4 TAPP Arregui等[11]實施了61例經腹腔腹膜前補片植入術 (TAPP)，其中包括了22例直疝、38例斜疝及1例股疝，其手術方法是基于覆蓋腹壁薄弱的恥骨肌孔區域，在臍上建立觀察孔進入腹腔，在腹腔內打開腹膜，縫合內環口或者直疝缺損后，在腹膜前間隙將補片植入。目前該術式經過改進以后，斜疝內環口極少縫合，而直疝缺損>2 cm者則需要縫合關閉缺損[12]。TAPP是目前腹腔鏡疝修補術應用較多的術式。手術步驟包括：(1)臍上或臍下做觀察孔，進入腹腔，疝囊上方2～3 cm弧形切開，或者高位縫合疝囊后圓形切開腹膜，進入腹膜前間隙，保留完整的腹膜外筋膜淺層，分離出Bogros間隙和Retius間隙，分離的間隙外側顯露髂恥束達髂前上棘，內側超過恥骨聯合，內下方超過恥骨梳韌帶2 cm。(2)游離顯露出斜疝疝囊和精索，橫斷或完整剝離疝囊[13-14]。目前巨大的陰囊疝是否需要完全剝離是爭論的焦點。劉國忠等[15]將120例男性腹股溝斜疝患者隨機分成疝囊完全剝離組和疝囊橫斷曠置組，結果疝囊完全剝離組在術后第1天的疼痛VAS評分[(2.4±0.7)分]、血清腫(1例)、術后2周恢復活動(57例)及異物感(4例)方面明顯優于疝囊橫斷曠置組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，認為男性腹股溝斜疝患者術中疝囊完全剝離可明顯降低術后早期疼痛及血清腫發生率，有利于患者早期恢復。成曉舟等[16]回顧性分析128例成年男性單側Ⅲ型腹股溝斜疝行腹腔鏡TAPP患者的臨床資料，其中68例術中橫斷疝囊(橫斷組)、60例剝離疝囊(剝離組)，結果橫斷組患者手術時間、術中出血量均少于剝離組(P<0.05)，術后患者血清腫、暫時性神經感覺異常發生率低于剝離組(P<0.05)。結論是腹腔鏡TAPP治療Ⅲ型腹股溝斜疝術中橫斷疝囊可簡化手術，減少術中出血量，縮短手術時間，降低術后血清腫、暫時性神經感覺異常發生率。(3)置入約10 cm×15 cm的網片，覆蓋前下腹壁整個肌恥骨孔薄弱區，目前多用疝釘或膠水粘合固定網片，或者補片交鎖于精索或子宮圓韌帶錨定固定[17]。TAPP在腹腔內進行操作，視野廣，易辨認解剖結構，操作較TEP容易，復發率也低于IPOM。

1.5 TEP 1993年McKernan等[18]報道了完全腹膜外補片植入術(TEP)，完成了51例腹股溝疝手術，其中包括了復發疝的腹腔鏡TEP手術治療，TEP是在腹直肌后鞘前方直接進入腹膜前間隙的。其手術方法為：取臍下1.0 cm切口，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，暴露腹直肌后鞘，用氣囊法、鏡推法、逆穿法或手指分離法進入腹膜前間隙，置入腹腔鏡并建立氣腹。TEP手術易在分離操作時刺破腹膜，造成腹膜前間隙與腹腔相通，在腹膜前間隙未能充分建立時，隨著呼吸腹膜上下浮動造成視野及操作空間的困擾。如果腹膜損傷破口較小，可進行縫合或用可吸收夾關閉；如破口巨大影響操作而難以縫合的，或既往腹部手術史致局部腹壁腹膜前間隙粘連無法分離解剖的，應轉為TAPP。TEP術式的操作是完全腹膜外而未進入腹腔內，對腹腔內臟器無直接的干擾，網片隔著腹膜未與臟器接觸，不存在術后異物與腸管接觸引起的腸粘連，故損傷小、術后恢復快[19]。不足之處為視野較TAPP、IPOM狹小，解剖標志要在分離過程中逐步顯示，手術視野較傳統術式大不相同，操作難度較高，學習曲線較長，處理嵌頓疝時無法看清全貌，未打開疝囊，無法觀察疝內容物，有時需要打開腹膜探查而易造成腸管損傷。

1.6 單孔腹腔鏡技術 單孔腹腔鏡腹股溝疝修補可通過兩種方式來完成。一種是在臍部皮膚同時置入多個各自獨立的套管；另一種是通過一個戳孔置入多通道套管。2009年Filipovic-Cugura等[20]報道了通過肚臍下方25 mm長的單一切口，插入三個獨立管套，完成了首例單孔TEP術。單孔腹腔鏡技術除了更加微創和戳口疝的發生率更低以外，還能減少潛在的腹腔粘連風險。但單孔技術因器械與鏡頭平行進入，難以形成操作三角，“筷子效應”明顯，在分離空間、固定補片時操作困難，影響其推廣。

1.7 達芬奇手術 近年來達芬奇手術在國內外開展越來越廣泛，基于機器人系統可以執行25 mm的皮膚切口手術，故國內外學者積極探索機器人在腹腔鏡腹股溝疝手術上的應用。2016年蔣會勇等[21]使用達芬奇系統完成腹股溝疝修補術12例，其中經腹路徑9例、完全腹膜外路徑3例，均順利完成，無中轉手術；手術時間為(110.0±17.5)min，術后隨訪5～16個月，無復發患者，平均住院費用3.2萬元，認為利用達芬奇操作系統進行TEP及TAPP是可行的，但手術時間及較高的住院費用可能限制了其廣泛應用。2017年Cestari等[22]利用達芬奇機器人系統完成了3例TEP手術，創新了TEP手術方式，有更好的美容效果。目前達芬奇機器人疝修補手術僅在少部分有條件的醫院開展。

2 常見的手術并發癥

開放性疝修補術出現的并發癥如慢性疼痛、補片感染等也會在腹腔鏡疝修補術出現。腹腔鏡疝修補術因與開放手術的入路及分離的解剖層面不相同，尚有其特有的并發癥，如戳孔疝、腹腔感染、陰囊氣腫、補片與腸管接觸引起粘連性腸梗阻甚至嵌入腸管造成腸內瘺腸穿孔、補片嵌入膀胱等。

2.1 疝復發 LIHR治療后疝的復發率為1.0%～2.8%[23]，導致復發的原因較多，其中與術者、補片的相關性最為密切[24]。便秘、前列腺增生和吸煙也是疝修補術后復發的重要因素，故手術前后需對相應的危險因素進行積極干預，如勸阻患者吸煙等。術者的經驗和技術是決定患者術后是否復發的重要因素[25]。

2.2 神經損傷所致慢性疼痛 LIHR易發生損傷的神經主要為生殖股神經皮支和生殖支、股外側皮神經，引起慢性(大于1個月)疼痛的發生率為7.35%(10/136)[26]。損傷的原因首先是分離外側間隙時過于貼近肌側，未能夠保留完整的腹膜外筋膜淺層，不能正確辨認神經組織及其走行。必須注意的是，用來固定補片的只有聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶這四個結構。基于釘合補片帶來的神經損傷風險，王帆等[27]使用了免釘合的自固定補片，認為可減少巨大腹股溝疝患者的住院費用及術后住院時間，不會增加手術時間及術后疝復發等并發癥的風險，且具有術后慢性疼痛輕的優點。

2.3 膀胱損傷及術后尿潴留 對既往有前列腺癌根治手術或腹膜前手術史患者，在行TAPP時切開腹膜應注意不要超過中線，否則可能傷及膀胱；在行TEP時因既往手術區域粘連，解剖辨認不清，易損傷膀胱。李文標等[28]報道腹腔鏡下腹股溝疝修補術后網片侵蝕膀胱患者2例，主訴為無痛性肉眼血尿，入院CT提示盆腔惡性腫瘤及膀胱壁炎性肉芽腫改變，臨床上表現為血尿、反復泌尿系感染、膀胱瘺、盆腔或膀胱腫物等癥狀，診治較為復雜，術前難與膀胱或盆腔腫瘤鑒別，依據病史、臨床表現和影像學資料可以做出初步診斷，確診需依靠膀胱鏡檢和活檢，手術治療方式取決于網片侵蝕膀胱的程度。

2.4 血管損傷及血清腫形成 血管損傷及血清腫形成與年齡、合并癥、疝分型、術者經驗及補片類型等因素相關，圍術期預防措施及術中精細操作可降低其發生率。術中術后大出血主要因為損傷腹壁下動脈、死亡冠、髂血管及輸精管伴行的睪丸分支血管，預防的關鍵在于確認上述解剖，避免在死亡三角內釘合，操作時保護好重要的血管。陰囊血腫或局部血清腫與局部過度使用電外科器械相關[29]，除了局部徹底止血，避免過度使用電外科器械也可有效減少手術后因電熱力灼燒引起的血清腫。Martin-Del-Campo等[30]經過單中心回顧性分析783例腹腔鏡疝修補術對中小型疝封閉缺損后的情況，發現術后血清腫及復發率明顯減少，認為疝囊越大，發生率越高。幾乎大多數血清腫可在術后2～4周自行吸收[31]。

3 結 語

腹腔鏡疝修補術屬于無張力疝修補的范疇，目前LIHR在腹股溝疝修補術中的應用在國內外占據重要的位置，甚至在某些國家及地區開展例數超過了開放的腹股溝疝無張力修補術。LIHR術式因具有創傷小、恢復快、并發癥少、復發率低等顯著優勢，在疝外科領域將會有更廣泛的應用前景。