神經內科規培住院醫師崗位勝任力提升策略

熊 靜，張 婕，容 偉，吳林洙

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

基于崗位勝任力的住院醫師規培在歐美國家已經形成科學完善的體系，我國住院醫師崗位勝任力培養體系也在不斷建設和完善當中。《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》提出，醫學人才培養最核心的內容是崗位勝任力。2014年，《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》明確指出，基于能力的教育或崗位勝任力培養是住院醫師培訓的核心內容。醫學生崗位勝任力包括處理病人能力（臨床推理能力）、基于實踐的學習能力（信息處理能力）、人際關系和交流能力、職業素質、基于整體的實踐能力（協同能力）[1]。神經系統疾病具有病情復雜、表現多樣、學科發展迅速的特點。神經系統疾病病人具有一定的特殊性，比如老年病人多、合并精神行為異常和智力障礙的病人多、危重癥多，對神經內科醫師醫學人文素養提出較高要求。臨床帶教教師將神經病學專業技能培養、醫學人文能力和醫學教育有機結合，啟發規培住院醫師自我提升與終身學習，對提升神經內科規培住院醫師崗位勝任力和職業發展水平具有重要作用。

1 樹立以崗位勝任力為導向的教學理念

以崗位勝任力為導向教學是醫學教育改革的方向，是指以學生為中心、教學為基礎，倡導跨專業教育與團隊合作，基于網絡的教學與管理。2016年版《本科醫學教育標準——臨床醫學專業》要求課程計劃體現加強基礎、培養能力、注重素質和發展個性的原則，根據學生學業進展情況，提供個性化學業指導和咨詢，醫學院校應該使每位學生都能夠早期接觸臨床并更多地接觸病人，根據不同學習階段，合理安排學生進行不同內容的臨床技能培訓，為學生以及其他專業的醫療人員提供跨專業學習的機會。

神經內科規培住院醫師崗位勝任力培養目標是達到神經內科專科住院醫師水平，基本掌握神經內科門診、急診常見疾病的診斷和處理方法，正確診治神經內科常見病和急癥，具有綜合處理問題的能力、決策和組織實施的能力、不斷學習與創新能力以及良好的職業道德和較強的人際溝通能力[2-3]。

在這種轉化式學習過程中，教師是信息傳遞者（講師和臨床帶教教師），資源開發者（學習資源的創造者、學習指南的編寫者），計劃者（課程計劃者、教學大綱計劃者），評價者（評價學生、評價課程），榜樣（工作場所、教師的模范作用）和促進者（學習的促進者）。以崗位勝任力為導向的教學要求教師結合學生需求，營造學習氛圍、提供學習資源和工具，賦予學生責任，引導學生通過自主學習、協作學習，培養和發展解決問題、協作、創新能力，獲得積極的情感體驗。同時，一對一教學也有助于臨床帶教教師了解住院醫師性格、開發其潛能，設計個性化教學內容，引導他們選擇適合自身發展的專業方向。

2 以提升崗位勝任力為目標進行臨床教學設計

神經病學知識涵蓋面廣，更新快，臨床思維方式有別于其他學科，臨床教學設計直接影響住院醫師規培質量，包括理論知識、操作技能和科研能力等方面。

在以崗位勝任力為導向的教學中，教師的作用是提供學習資源，針對學生需求開展個體化教育，教師由授課者變為學習過程中的幫助者和指導者。這就需要教師不斷豐富神經病學教育資源，包括編制學習指南，建設PBL教學案例庫、臨床影像資料庫，提供在線醫學信息資源[4]等。學生根據學習指南，按照自己的學習節奏，通過觀看視頻、PPT等獲得必要的知識。在線視頻的時間一般不超過15分鐘，至少包含一個自我評估問題或案例，旨在鼓勵學習者反思，為臨床TBL和CBL教學做準備[5]。

教師幫助住院醫師建立神經系統疾病認知模型，培養其分析、評估和創造能力。通過以提高崗位勝任力為導向的神經病學PBL教學案例，創建真實臨床情境，選取具有典型癥狀表現的神經系統疾病，從癥狀入手，教師按照疾病臨床診治思路，設計一系列問題，涵蓋整體診治、醫患溝通和人文關懷，引導住院醫師自主分析，幫助他們構建神經內科疾病認知模型，將醫學技能培養與醫學人文教育有機結合在一起。

要將醫學人文教育貫穿臨床教學全程。人文精神、醫療衛生職業精神是臨床醫師崗位勝任力的重要組成部分；溝通交流能力、危機處理能力、團隊合作精神、臨床工作態度等，也是神經系統疾病整體治療的一部分。臨床帶教教師要避免培訓的盲目性，從病例出發，分析針對此類疾病病人的溝通方法和人文關懷細節。通過臨床帶教教師的醫療行為、醫患溝通技巧和對待生命的態度，使住院醫師在耳濡目染中形成良好醫德醫風，培養醫學人文精神。

3 采取以主動學習為主的混合式教學

臨床帶教教師在規培過程中采取以主動學習為主的混合式教學，實行積極的主動學習策略（如翻轉課堂、以病例為中心、角色扮演、情景學習等），利用各種先進的教學方法和教學手段（啟發式教學、交互式學習）。這個過程強調住院醫師自主學習，以培養臨床思維、分析和解決問題能力，而教師的作用主要是引導、設計、組織、評價和改進。

翻轉課堂已被成功引入高等教育，通過學生間的互動促使其反思。利用網絡平臺建立翻轉課堂，補充學習資源。在神經病學見習和實習中引入翻轉課堂，可以提高學生學習成績。多數學生認為，觀看視頻為神經病學臨床見習做了準備，特別是在神經系統的體格檢查方面。由于醫學教育的特殊性，學生無法達到無師自通，將在線學習和面對面教學相結合（即混合式學習）更為有利[5]。面對面教學強調在教師引導下的學生對知識的應用和學習，而不僅是對知識的單純記憶。培訓方法上除了教師帶教，管理病人，參與病房、門診、急診工作外，還增加了團隊式教學、教學查房、教學小講課、病例討論、專題討論等多種教學形式，促進學生制訂個人學習計劃，主動學習。

PBL教學法是臨床教學的重要方法，其核心是通過臨床問題激發學生學習興趣，提高學習效率，促進學生探索，培養學生持續學習的習慣以及團隊協作意識[6]。將基礎教學和臨床實踐相結合，對住院醫師進行啟發式教學，可以全面提高住院醫師規培質量[7]。在實際運用中，存在臨床帶教教師全面介紹疾病診斷治療過程，卻忽視住院醫師自主學習能力培養問題，不利于創新思維和解決臨床問題能力培養。PBL教學要以住院醫師為主體，通過臨床問題引導住院醫師學習和實踐。臨床帶教教師要結合相關疾病設計不同問題，引導住院醫師自主分析。

CBL教學法的核心是由教師精選案例引導學生進入特定情境，采用真實和/或模擬病例促進學生對理論知識的應用[8]，充分調動學生主觀能動性，由教師對案例進行點評，引導學生從案例中獲取知識的同時提升臨床思維能力[9]。

CBL聯合PBL教學法是在PBL的基礎上通過解決問題來學習，有助于學生結合典型病例進行深入思考，提高學生學習積極性、主動性以及自學能力、臨床分析能力、溝通協調能力，適用于臨床課程教學[10]。CBL是一種更為普遍的主動學習形式，教師將病例逐步呈現，提出相關問題，引導學生思考和集體討論，提出處理方法。之后，師生一起進行病例診治小結，解決自學過程中沒有弄清楚的問題，建立疾病認知模型。通過雨課堂推送學習和討論內容，師生一起提出改進策略。這一過程中，教師作為引導者，對住院醫師進行引導，對關鍵點進行歸納和總結，鼓勵住院醫師主動學習并取得好成績。住院醫師經過教師引導加深了對疾病臨床特點的理解，與帶教教師討論，減輕了從理論向實踐過渡的焦慮感，增強了學習自信心。

4 利用OSCE進行形成性評價和終結性評價

形成性評價重在反饋，目的是改善、完善和發展，手段是反饋，主要為學習記錄、實習手冊、測驗（不計入總成績）。終結性評價的目的是診斷、爭優排序，手段是計分或分級，形式為考試和測驗。客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種客觀、有序、有組織的考核框架，已被國內外醫學教育界廣泛應用[11]。OSCE涵蓋崗位勝任力所要求的處理病人能力、醫學知識、基于實踐的學習能力、人際關系和交流能力、職業素質、基于整體的實踐能力等方面。近年來，我們將OSCE用于本科生技能考核、神經病學實習教學，按其考核目標對學生進行培訓，也取得了較好的教學效果[12-13]。

5 結語

神經內科住院醫師崗位勝任力是反映神經內科住院醫師規培效果的一個重要指標。臨床帶教教師作為規培體系的主體，必須設計科學的教學內容，合理運用混合式學習方法，同時，將醫學人文精神融入其中，全面提高住院醫師規培質量，促進醫療服務水平提高。隨著住院醫師規培制度的不斷完善，如何建立神經內科住院醫師崗位勝任力模型，構建以崗位勝任力為目標的神經病學教學體系還需要深入研究。