經皮內鏡減壓術治療腰椎椎管狹窄癥的研究進展▲

梁博偉 唐福興 彭遠媚 王義生

(廣西玉林市紅十字會醫院骨科，玉林市 537000)

【提要】 傳統椎板切除減壓術被認為是治療腰椎椎管狹窄癥的金標準，但手術創傷大、遠期療效不佳。隨著脊柱微創技術和微創器械的快速發展，經皮內鏡減壓術應運而生，具有手術創傷小、康復快、療效滿意等優勢。

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指腰椎間盤突出、關節突增生、黃韌帶肥厚等退變因素導致腰椎中央椎管、側隱窩、神經根孔狹窄，使神經根和(或)馬尾神經受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。對于保守治療無效的患者，傳統椎板切除減壓術被認為是治療LSS的金標準，但術中過多地破壞腰椎的穩定結構及椎旁組織，手術創傷大，腰椎失穩或滑脫的發生率較高，遠期療效不佳[2]。為減少醫源性損傷，脊柱微創技術和微創器械得到快速的發展，以經皮內鏡減壓術(percutaneous endoscopic discectomy，PED)為代表的脊柱內窺鏡技術被廣泛應用于臨床，因其具有手術創傷小、術后恢復快、臨床效果滿意等優勢而備受關注[3-4]。現就PED在腰椎椎管狹窄癥中的應用進展作一綜述。

1 PED的歷史回顧

早在20世紀四五十年代的后外側入路行椎體穿刺活檢術，奠定了經后外側入路的微創脊柱外科技術基礎。1989年Hijikata[5]首次報道了經皮后外側入路行腰椎間盤髓核盲切術的12年隨訪研究成果。1992年Kambin[6]提出了椎間孔安全三角區(椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，硬膜或行走根為內側邊)的概念，因可在椎間孔區域建立工作通道，置入內鏡和操作工具，而使經椎間孔入路內鏡技術得到了飛速發展。1999年，Yeung[7]基于椎間孔安全三角區的概念，研發了具有代表性的脊柱內鏡手術系統(Yeung endoscopic spine system，YESS)，實現了內鏡下自椎間盤由內向外切除突出的髓核組織(in-out技術)，是椎間孔鏡技術發展史上的重要里程碑。但該技術最大的缺點就是入路受到上關節突關節的遮擋，難以對受壓的神經根進行直接減壓。2006年，Hoogland等[8]在YESS技術的基礎上，設計了THESSYS(thomas hoogland endoscopic spine system)系統，通過專用的器械磨除部分關節突，擴大椎間孔，進入椎管內直視下行神經根松解減壓，然后再進入椎間盤內切除突出的髓核組織(out-in技術)。近年來，人們對脊柱內鏡技術和相應設備進行不斷創新，經皮內鏡技術發生了革命性的進步，從早期只能治療單純腰椎間盤突出，延伸到腰椎椎管狹窄的治療，極大地擴展了經皮脊柱內鏡的適應證和減壓范圍。

2 PED治療LSS的可行性和優勢

傳統椎板切除減壓術減壓充分，臨床效果明確，但手術切口較長，椎旁組織和骨性結構損傷較多，嚴重破壞脊柱的穩定性，常需內植物進行固定，可能出現術后殘留腰背痛、鄰近節段退變、植骨不愈合、內固定松動斷裂等一系列問題[9]。針對傳統手術的不足，學者們將經皮內鏡技術應用于腰椎椎管狹窄癥的治療，取得與開放手術相似的臨床效果，同時在手術創傷、術后康復及手術并發癥等方面具有明顯優勢[3-4，10]：(1)全程局麻操作，大大降低了麻醉風險，術中可與患者進行溝通，從而有效降低了神經根損害的風險；(2)微創，手術創口僅0.7 cm；(3)在持續生理鹽水灌注下，出血少，鏡下視野清晰；(4)不需要剝離椎旁肌肉，椎板和大部分關節突得以保留，脊柱后部結構破壞輕，脊柱穩定性影響小，避免了非必需的脊柱融合；(5)術后恢復快，住院時間短，減輕了患者的經濟負擔，患者易接受。基于經皮椎間孔鏡技術的臨床優勢，Ahn[11]預言，在不久的將來，經皮椎間孔鏡技術有可能成為治療腰椎椎管狹窄癥的有效替代方法。

3 PED操作技術及術后處理

根據病理解剖分型，腰椎椎管狹窄癥可分為中央型椎管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔區狹窄。目前，經椎間孔入路和經椎板間隙入路是經皮內鏡減壓術處理腰椎椎管狹窄的兩種常用入路，兩者的操作技術和減壓范圍不盡相同。手術前必須根據椎管狹窄的類型選擇合適的手術入路，精準地實現側隱窩、椎間孔和椎管的有效減壓。研究認為，側隱窩狹窄可以選擇經椎間孔入路或經椎板間隙入路，中央型椎管狹窄一般選擇經椎板間隙入路，椎間孔區狹窄選擇經椎間孔入路[11]。

3.1 經椎間孔入路內鏡技術 椎間孔是經椎間孔入路內鏡手術的重要解剖區域，其頂部和底部分別為上位腰椎椎弓根下切跡、下位腰椎椎弓根上切跡，前壁為鄰近椎體后部、椎間盤等結構，上下關節突關節和部分黃韌帶構成后壁，內壁為硬膜囊，外壁是腰大肌筋膜，內有脊神經和伴行血管。如何準確地通過Kambin安全三角區建立內鏡工作通道是該技術的關鍵。此區域的前方為出口神經根，下方是下位椎體上終板，后方為下位椎體上關節突，內側為硬膜囊外側緣。通常情況下，椎弓根內緣連線以及與終板平行的水平線是術中透視過程中常用的影像參考標識，安全的工作區域應在椎弓根內緣連線之外。手術操作要點為[11-12]：(1)穿刺。俯臥位是大多數外科醫師的首選。手術前在MRI或CT橫斷位圖像上計算皮膚穿刺點位置和穿刺針預置長度。一般皮膚穿刺點位于棘突中線旁開8～14 cm，進針角度要求與水平面成10°～20°，與上下終板成角約10°，使針尖經過Kambin安全三角區抵達靶向區域。穿刺過程中根據情況調整穿刺針的斜面方向，若斜面朝向背側，則調整朝向腹側。針尖正位片位于椎弓根內緣連線，側位片位于椎體后緣。(2)建立工作通道。通過穿刺針置入導絲，沿導絲置入不同直徑的擴張管，逐級環鋸切磨關節突，對椎間孔進行擴大成形，隨后沿錐形套管置入工作通道和內鏡系統。(3)鏡下操作。利用各種手術鉗摘除突出的椎間盤組織、肥厚的黃韌帶及后縱韌帶等軟組織，術中應根據不同病理類型，應用鏡下環鋸或磨鉆處理關節突關節內側部和基底部腹側、椎體后緣骨贅等，實現盤黃間隙和側隱窩狹窄區域的有效減壓。

3.2 經椎板間隙入路內鏡技術 對于部分L5/S1節段病變患者，由于合并高髂嵴、橫突肥大或者髓核組織向頭側移位脫出較遠等情況，限制了工作通道的移動范圍，阻礙經椎間孔入路的手術操作[12]。而L5/S1節段的椎板間隙最寬(31 mm)，采用經椎板間隙入路更具有優勢，可以很好地避免上述情況的制約。2006年Ruetten等[13]首先報道了完全內窺鏡下經椎板間隙入路治療331例腰椎間盤突出癥患者，術后隨訪2年，82%的患者癥狀完全消失，13%的患者偶爾有疼痛感，總體優良率與傳統手術相當。隨后Komp等[14]采用經皮內窺鏡下椎板間隙入路治療中央型椎管狹窄，也取得了滿意的臨床結果。經椎板間隙入路處理中央型椎管狹窄，可以獲得更廣闊的視野及操作范圍，有效地進行對側椎管及硬膜囊背側減壓，很好地補充了經椎間孔入路的短板。手術操作要點：取俯臥位，透視下定位病變節段椎板間隙，緊貼棘突中線外側做一長約7 mm的手術切口，突破腰背筋膜，以軟組織擴張管分離多裂肌至下位椎板上緣，沿擴張管置入工作通道，置入內窺鏡，清理黃韌帶表面的脂肪組織，暴露黃韌帶背側面及關節突關節內側緣，以磨鉆切除減壓上位椎板下緣、下關節突內側緣，以及下位椎板上緣和上關節突內側緣，直至下位椎弓根內下緣，咬鉗逐步切除黃韌帶，暴露走行神經根。調整內鏡傾斜角度，對側潛行切除部分棘突根部、椎板下緣和黃韌帶，以擴大中央椎管。如癥狀側為雙側，則采用雙側入路進行徹底減壓治療。

3.3 手術結束標準 何為減壓徹底，是手術中常見的問題,更是值得深入研究和探討的內容。白一冰等[15]提出如下標準：(1)神經根周圍空間得到明顯擴大；(2)可見神經根、硬膜囊的自主搏動；(3)神經根表面的血運明顯改善，血管充盈；(4)神經根復位；(5)術中直腿抬高試驗，可見神經根被牽拉后滑移自如。神經根得到完全松解，手術結束時患者自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失。

3.4 術后處理 術后無需禁食，若無頭暈、惡心或嘔吐等不適，術后可即刻起床下地活動。一般術后第1天或者第2天即可出院。術后腰圍護腰1個月，3個月內避免劇烈運動，3個月后逐漸恢復正常工作與日常生活。術后定期門診隨診，評估術后恢復情況及療效。

4 PED治療LSS的有效性和安全性

目前，大量研究已經證實了經皮脊柱內窺鏡技術治療腰椎椎管狹窄癥的有效性及安全性，但文獻主要集中描述經皮椎間孔入路治療側方椎管狹窄，關于中央型椎管狹窄癥的文獻相對較少。

Li等[16]報告經皮內鏡下椎間孔入路減壓術治療腰椎側隱窩狹窄的2年隨訪結果，臨床優良率達90.6%，3例患者術后出現L5神經根支配區感覺減退，經保守治療1～2周緩解。白一冰等[17]采用改良TESSYS技術治療腰椎神經根管狹窄癥，臨床優良率為87.7%，3例患者術后出現短暫性神經根損傷，1例因減壓不充分再次手術治療。Nellensteijn等[18]系統評價經皮椎間孔入路內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，總體滿意率為69%～83%。Lewandrowski[19]采用經皮內鏡椎間孔成形術治療有單根神經根癥狀的腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄患者，臨床優良率為71.9%，未見相關并發癥發生。

對于中央型椎管狹窄，學者們也進行了探索，并已取得令人振奮的結果。Komp等[14]在2011年報道了經皮內窺鏡下單側椎板間隙入路雙側減壓技術治療中央型椎管狹窄2年的臨床療效，70.8%的患者癥狀完全消失，22.2%的患者偶爾有疼痛，臨床療效與傳統開放手術接近。王亮等[10]采用經皮椎板間隙入路內窺鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥126例(中央型椎管狹窄23例，側方型椎管狹窄78例，混合型椎管狹窄25例)，術后24個月時改良MacNab評價療效達優者89例、良25例、可12例，優良率為90.5%，未發生硬膜囊撕裂、神經根損傷等并發癥。蔣毅等[20]嘗試經皮椎間孔及椎板間隙聯合入路內窺鏡下減壓治療混合型腰椎管狹窄癥的臨床療效，Nakai評價的優良率為76.9%，術中并發神經根外膜撕裂1例、椎管內出血1例，經對癥治療后無明顯后遺癥狀。

5 常見并發癥及防治策略

經皮內鏡減壓術由于手術切口小，操作空間有限，對于術者的專業技能要求較高，學習曲線陡峭，開展存在一定難度，初學者更容易在各個手術環節失誤而導致并發癥發生。

5.1 神經根損傷 此為最常見的并發癥，發生率可達2.8%～17%[21]。輕癥者表現為一過性感覺障礙，大多數經保守治療后可緩解；嚴重者可導致足下垂、股四頭肌麻痹，恢復時間漫長，甚至永久性神經功能障礙。研究表明[22]，神經根損傷主要與穿刺路徑失誤、暴力操作或解剖變異等因素有關。因此，強調局部麻醉的重要性，術中精細操作、動作輕柔，保證患者及時準確地配合手術操作是預防神經根損傷的關鍵。

5.2 椎間隙感染 文獻報道[23]椎間隙感染的發生率為0.1%～4%，明顯低于開放手術，但結局卻是災難性的。Choi等[24]報道其可能原因包括無菌觀念不強、誤傷腸管、術區鄰近組織存在感染病灶等。主要表現為術后數天內出現嚴重的腰背部和下肢疼痛。一旦懷疑感染，應盡早做出判斷和處理。

5.3 減壓失敗 減壓失敗的原因常為適應證把握不嚴格、減壓不徹底，術后根性癥狀仍未緩解，往往需二次手術。為防止此類問題發生，術前需嚴格把握手術適應證，明確狹窄區域及致壓因素，遵循手術結束標準[15]，實現術中精準、有效地減壓。

5.4 硬脊膜破裂 硬脊膜破裂多與強行切除硬膜囊和神經根周圍嚴重粘連的組織結構、環鋸機械磨損有關。輕者可使用明膠海綿壓迫，病情嚴重時則需行硬脊膜修補術。

5.5 其他 術區出血和血腫形成、類脊髓高壓癥、手術器械斷裂、穿刺損傷腹腔臟器等。

6 小 結

經皮脊柱內窺鏡技術被認為是脊柱微創領域的一項革命性技術。隨著技術的發展和器械的改進，其應用于腰椎椎管狹窄癥也取得與傳統開放手術相似的臨床效果，同時具有可在局麻下進行、手術創傷小、脊柱后部結構破壞輕、術后康復快、患者的經濟成本低等優勢，已成為極具潛力的脊柱微創技術。但是，該技術對手術者的操作技術要求相對較高，學習曲線陡峭，術中X線輻射暴露多。而且，由于自身設計的局限性，內鏡下的手術視野和操作空間相對有限，尚不能解決所有腰椎椎管狹窄類型，術前必須嚴格掌握手術適應證，術中實現狹窄區域的精準減壓，才能保證滿意的臨床療效。當然，脊柱內窺鏡的光學系統和操作器械的進一步發展和改進，以及導航系統的應用，將會使手術獲得更大的鏡下視野范圍和操作空間，進而擴大椎管狹窄的應用范圍，也會使得經皮脊柱內窺鏡技術更為精確、安全、高效。