以病例為基礎的臨床思維虛擬仿真訓練在神經外科教學中的應用

趙 冬，何學君，朱立倉，代林志

（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832008）

臨床思維是指在臨床診療過程中，通過采集病史、體格檢查和相關影像學或實驗室檢查獲得患者的臨床資料，并進行綜合分析，通過鑒別診斷得出最終診斷的思維過程。臨床思維是聯系理論知識和臨床工作的橋梁，是醫學生實習和規培過程中重點培養內容。隨著信息化的快速發展，傳統高等教育教學模式不斷轉變。我們收集典型案例進行臨床思維訓練，現將體會總結如下。

1 神經外科教學現狀

神經外科在臨床教學中隸屬于外科學部分。我校本科理論教學和實習共20學時，在這20學時中，教師要講授顱內壓增高、顱腦損傷、顱內和椎管內腫瘤、血管病與先天性疾病等內容，由于課時數有限，只能對顱內壓增高和顱腦損傷內容進行詳細講解，其他內容大多要求學生了解或熟悉既可。當學生進行臨床實習或規培時，幾乎所有病種都可能遇到，如果沒能認真自學相關理論知識，就不知道如何處理，臨床思維培訓更是無從談起。另外，就重點講授的顱腦損傷病例而言，多數患者是急診入院，且需要手術治療，因此在保證醫療安全的前提下，帶教教師不可能有時間按部就班地帶教學生，培養其臨床思維。學生在神經外科實習時間較短，科室又按亞專業分組，導致學生對疾病無法系統認識。加之帶教教師臨床工作任務重，患者維權意識不斷增強等，導致醫學生進行全面的臨床思維訓練比較困難。考慮到以上因素，開展以病例為基礎的臨床思維訓練非常必要。

2 注重臨床案例的質量

以病例為基礎的臨床思維訓練是讓醫學生系統梳理病例中患者的癥狀、體征及輔助檢查，鍛煉其思考能力，培養自主解決問題、處理問題能力，進而具備良好的臨床思維能力。由此可以看出，案例質量直接影響教學效果[1]。我們在實施案例教學時選擇的病例均為臨床典型病例，病程中包括疾病主要的病理生理變化。如在顱腦損傷教學中，我們選擇急性硬膜下血腫患者，除受傷病史、意識變化外，還注意患者瞳孔和生命體征的變化、從顱內血腫到顱內壓持續增高致腦疝的發生過程，不僅讓學生知道患者的診斷和治療原則，還了解疾病病理生理變化的分期。

3 發揮多學科診療優勢，開闊學生視野

近年來，許多專家提出了當前以科室為單位治療疾病的局限性，認為以疾病或器官為中心的學科設置更加合理[2]，許多醫院也已經成立了多學科診療團隊（MDT）。基于這種情況，為開闊學生視野，使其對疾病有全面的認識，我們在選擇顱內腫瘤疾病病例時，選擇了鞍區病變垂體腺瘤。首先，垂體腺瘤不僅是顱內較為常見的腫瘤，同時功能性腺瘤分泌激素不同臨床表現也各異，可以讓學生將理論知識和臨床表現相聯系。其次，鞍區手術術后并發癥多與下丘腦有關系，學生通過病例分析可以對下丘腦的生理功能和病理表現理解更加深刻。最后，我院已成立了垂體腺瘤MDT，由內分泌科、影像科、檢驗科和神經外科組成，學生參加病例討論，聽取不同科室專家對疾病的講解，從而對疾病的認知更加系統。因此，我們建議在以病例為基礎的臨床思維訓練中，應結合醫院實際選擇需要進行MDT討論的病例。

4 注重解剖學和影像學的結合

在臨床思維訓練早期，我們發現了一個普遍存在的問題，即學生閱讀CT和MRI膠片能力較差，不敢大膽表達自己的觀點，不利于教師了解學生思維過程。神經系統疾病診斷包括定位診斷和定性診斷，在傳統診斷過程中，神經系統查體對定位診斷有很大幫助。隨著影像學的發展，CT和MRI在神經系統疾病定位診斷中的作用越來越大。如果學生閱讀CT和MRI膠片能力不足，就會影響其診斷能力。發現這一問題后，我們對其原因進行分析，發現主要是學生對神經系統解剖不熟悉，特別是對斷層解剖不熟悉。我們認為在學生入科或進行臨床思維訓練前，需要復習以前所學的系統解剖知識和斷層解剖知識，這樣才能使學生在思考時將影像信息整合到診斷過程中。

5 以鑒別診斷為核心開展臨床思維訓練

在教學過程中，我們認為臨床思維訓練應當圍繞鑒別診斷開展。一個疾病與其他疾病的鑒別診斷包括患者年齡、癥狀、影像學檢查和實驗室檢查等多方面，需要學生對這些知識非常熟悉。另外，從臨床接診順序來看，首先根據患者癥狀思考臨床診斷，隨后為證實或排除某一診斷，學生需要獲取患者的體征、影像學表現和化驗檢查信息，這也與臨床思維訓練過程一致[3]。如在接診自發性蛛網膜下腔出血患者時，患者通常主訴為“劇烈頭痛”。首先學生需要判斷是功能性頭痛還是器質性頭痛，進行查體，如果腦膜刺激征陽性，考慮炎癥或SAH，通過頭顱CT和血球分析就可以診斷SAH。對于出血量較少的患者或就診較晚的患者，可以通過腰穿檢測腦脊液常規即可判斷。此病例從主訴開始，結合查體、影像學檢查、實驗室檢查，最終得出符合臨床患者實際的診斷，這一過程中通過鑒別診斷排除了功能性頭痛和顱內炎癥病變，不但讓學生知道了SAH診斷方法，同時也對被排除的疾病特點有所了解。

總之，在神經外科教學中，開展以病例為基礎的臨床思維訓練能夠彌補教材的不足，提高教學質量，為提升教學水平與學生思維能力打下堅實基礎。