基層中醫全科醫學人才培養模式改革探索與實踐

張貴鋒，李力強，祝曉忠，張明麗，謝 君，楊麗蓉

（1.肇慶醫學高等專科學校，廣東 肇慶 526020；2.肇慶市中醫院，廣東 肇慶 526020；3.南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473061；4.江門中醫藥職業學院，廣東 江門 529030）

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科等相關內容于一體的綜合性學科。中醫全科醫學是整合中醫學和全科醫學的綜合性中醫學臨床二級學科。中醫全科醫生是指通過中醫全科醫學培養，掌握中醫學、全科醫學的基本理論、基本知識和基本技能，能運用中醫學和全科醫學的診療思維模式，主要在基層提供預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務的綜合程度較高的中醫（助理）執業醫師[1]。全科醫生是綜合程度較高的復合型臨床醫學人才，被稱為居民健康的“守門人”。

研究表明，全部患者中只有5%～10%的需要專科醫生診治，90%以上患者的健康問題可以通過訓練有素的全科醫生來解決。國際研究顯示，建立了完善的全科醫生制度的國家，衛生系統整體效益明顯高于未建立的國家，衛生總費用較低[2]。我國內地20世紀80年代末期引入全科醫學概念，經歷了學科理念的洗禮和試點地區的嘗試，全科醫學對促進居民提高健康水平、降低醫療費用、促進“健康中國”目標實現的重要作用已經得到普遍認可。國家《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發[2016]78號）指出：“加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，通過規范化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓等多種途徑加大全科醫生培養培訓力度。到2020年，初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度。”

1 探索全科醫學人才培養模式改革的意義

1.1 發展全科醫學是滿足大健康服務需求最為關鍵的一環

目前，我國正在大力推進分級診療、落實基層首診制度，實行上下聯動、急慢分治的診療模式。在該模式中，全科醫生作為首診醫生，在醫療服務體系中扮演著重要角色，在提供以人為中心的預防保健服務、降低醫療費用、合理利用衛生資源、開展慢性病管理、最大限度滿足公眾健康需求等方面起著獨特的作用。中醫大醫精誠的價值觀，天人合一的整體觀，辨證論治個性化診療觀，生長壯老已的生命觀和“未病先防、既病防變、瘥后防復”的“治未病”觀等都非常契合大健康觀念[3]。在繼承中醫大健康觀念的基礎上，創新中醫全科醫學人才培養模式是中醫藥教育適應大健康背景下醫療服務模式的要求。

1.2 我國基層全科醫生數量嚴重不足

按照國際上每2 000～3 000人擁有1名全科醫生的最低標準計算，我國至少需要45萬名全科醫生。截至2016年底，全國共有全科醫生20.91萬人，平均每萬人口擁有1.51名全科醫生。其中，取得全科醫生培訓合格證書的13.15萬人，注冊為全科醫學專業的7.76萬人；分布在社區衛生機構、鄉鎮衛生院的分別為7.83萬人和9.28萬人[4]。中醫類別全科醫生的數量更為不足，國家《中醫藥人才發展“十三五”規劃》要求“中醫類別全科醫生占全科醫生總量的20%，基本實現城鄉每萬名居民有0.4～0.6名合格的中醫類別全科醫生”。截至2017年底，全國已培養培訓的中醫全科醫生僅有2.8萬人，缺口超過5萬人。探索有效的基層中醫全科醫學人才培養模式是解決中醫全科醫生數量絕對不足問題的關鍵。

1.3 發展全科醫學、培養全科醫學人才是黨和國家的重大決策部署

國務院《深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發[2017]63號）指出，“加強面向全體醫學生的全科醫學教育”“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才培養”。在習近平總書記主持召開的十九屆中央全面深化改革領導小組第一次會議上，《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》審議通過，表明全科醫生的培養進一步得到黨中央的高度重視。教育部、國家中醫藥管理局《關于醫教協同深化中醫藥教育改革與發展的指導意見》（教高[2017]5號）指出，“積極推進中醫類別全科醫生（助理全科醫生）培養”“充分發揮中醫類別全科醫生在基層醫療衛生服務中的作用，提高基層中醫藥服務能力和水平”。

2 基層中醫全科醫學人才培養模式的實踐

按照“一種模式、兩個建設、三條途徑、四個統一、五個渠道”的總體框架[5]，完善面向基層的中醫全科醫學人才培養體系，著力構建三年制中醫學專業學校教育與中醫助理全科醫師規范化培訓銜接體系、中醫繼續醫學教育與全科醫學教育互融體系，減少三年制中醫學專業學生在校教育、畢業后教育、繼續醫學教育等各階段教育、培訓內容的重復及教學環節的脫節，提高教學資源利用率，不斷擴大人才培養規模，提升人才培養效率。

2.1 全面推進“3+2”中醫助理全科醫生培養模式

2012年，教育部、衛生部《關于批準第一批卓越醫生教育培養計劃項目試點高校的通知》（教高函[2012]20號）確定41所院校開展“3+2”三年制專科臨床醫學教育人才培養模式改革試點，但是沒有將三年制中醫學專業納入試點。2016年，國家衛生計生委等6部門聯合印發了《助理全科醫生培訓實施意見（試行）》，要求中醫學類專業三年全日制畢業生進行為期2年的助理全科醫生培訓。2017年（教高[2017]5號）文件明確：“著力推進以“5+3”（5年中醫學本科教育+3年中醫住院醫師規范化培訓或3年中醫碩士專業學位研究生教育）為主體、以“3+2”（3年中醫學專科教育+2年中醫類別助理全科醫生培訓）為補充的中醫臨床人才培養。”近3年，三年制中醫臨床類專業（中醫學、針灸推拿、中醫骨傷）每年招生人數達1.8萬人左右，但全國大部分省份尚未全面推進中醫類別助理全科醫生培訓。因此，已在基層醫療機構從事中醫全科醫療工作的未培訓人員、每年新增的1.5萬～2萬名中醫臨床類專業畢業生，既是未來中醫助理全科醫生的主力，也是培養培訓的重點。

“3+2”中醫助理全科醫生培養模式，強化以中醫全科醫生崗位需求為導向的臨床能力和實踐能力訓練，掌握以患者為中心的全科醫療服務模式，處理好兩年制在校、一年實習、兩年全科培訓的關系，不同階段學習不同的知識和技能。一是加強中醫臨床思維能力訓練，針對基層衛生問題進行學習和培訓，掌握常見病、多發病的中醫診療、康復方法；二是加強中醫治未病知識的學習，能在社區有效科普治未病知識，教會居民運用中醫養生、食療知識強身健體、防病治病；三是熟悉常用中醫藥適宜技術，用簡便方法解決常見病、慢性病；四是強化臨床診療技能，掌握常見病、多發病的診治方法，特別是常見癥狀的診斷與鑒別，要善于“分流”患者，并熟練掌握急診急救技能；五是加強基層常用醫療設備正確使用的訓練；六是適當增設基本公共衛生相關課程，如健康檔案建立、健康教育、傳染病管理、慢病防控、老年與婦幼保健等；七是掌握一定的人際溝通技巧和醫療法規知識[6]。

2.2 著力加強培訓基地建設、中醫全科醫生特色建設

2014年，國家中醫藥管理局印發了《中醫類別全科醫生規范化培養基地認定標準（試行）》（國中醫藥人教發[2014]25號），對“臨床培養基地標準”和“基層培養基地標準”做了詳細的規定，當年在全國遴選了首批217個臨床基地和309個基層基地，為中醫全科醫生基地建設奠定了良好基礎。然而，面對龐大的待培訓對象，基地數量遠遠不夠，尤其是基層培養基地由于規模小、容納人數有限，更需要加強規范化建設，包括教室用地、教學設施、信息化教學設備、臨床技能模擬中心、圖書種類與數量、培訓學員宿舍等方面的建設與投入。在管理制度、師資培訓相關制度及計劃、日常管理制度、獎懲制度及相關經費管理等方面的制度需要完善與落實。學員培訓質量很大一部分取決于帶教教師，帶教教師的遴選工作非常關鍵，除了學歷、職稱、工作經驗符合要求之外，還要熱愛全科醫學教育事業，具有良好的帶教能力和人際交流能力。

中醫全科醫學雖然提出的時間較晚，但中醫學與西醫全科醫學在健康服務理念上高度一致，有學者認為中醫學本身就是全科醫學。中醫學包含了豐富的預防、養生保健、康復思維，強調個性化診療，沒有嚴格的內、外、婦、兒分科特點，非常契合全科醫學理念。但是，要破除“西醫全科醫學+中醫藥”的中醫全科醫學人才培養模式，應以中醫學專業為基礎，建立具有中醫特色的中醫全科醫學理論和中醫全科醫學教育模式[7]。針對基層醫療工作的特點，中醫全科醫學教育內容應側重以下方面：一是應結合現代預防醫學理念，形成具有中醫特色的預防學，注重發揮中醫治未病和個體預防特色[8]；二是突出社區中醫保健教育，特別是滿足老人、嬰幼兒、孕婦等特殊人群的中醫保健需求，通過養生、食療、導引、自我按摩、小兒推拿等預防保健知識的普及有效提高群眾的生活質量，增強人體正氣，預防疾病的發生，降低醫療費用；三是突出中醫辨證論治診療特色，沒有辨證論治和中醫思維的診療是喪失了中醫優勢的診療，很難發揮中醫“效、驗”特色；四是熟悉中醫的優勢病種和特色治療方法，中醫學和西醫學各有優勢，中醫全科醫生應能為不同患者提供優質的中、西醫保健服務，而不是簡單套用“西醫檢查加中藥”或“西藥加中藥”的“中西醫結合”。

2.3 不斷創新短線、長線、長效三條培養途徑

目前中醫全科醫學人才培養方式主要有院校教育、畢業后教育、繼續醫學教育等。面向鄉鎮衛生院、基層社區（農村衛生站）的基層中醫全科醫學人才培養可以采取三條途徑：一是短線培養。通過中醫師承教育，對基層醫療結構現有的中醫師進行全科醫學培訓，同時繼續醫學教育以全科醫學內容為主。二是長線培養。開設三年制中醫學專業（中醫全科醫生方向），畢業后再進行2年的助理全科醫生規范化培訓。三是長效培養。構建中醫（專科）院校教育、畢業實習、助理全科醫師規培（住院醫師規培）、專科醫師規培、繼續醫學教育相銜接的中醫全科醫生培養體系。無論是哪種途徑，都需要不斷創新培養方法。例如，2年的規范化培訓可以采取分段累計式培養，不必刻板地要求連續在一個基地培訓兩年。安徽醫科大學第一附屬醫院的“四不一備”培訓模式是一個值得借鑒的模式[9]。該院全科醫生規培基地針對基層醫生更新知識中的工學矛盾，采用“不限時間、不限方式、不限內容、不收費、醫務處備案”的模式，學習時間可以是幾個月到幾年，學習形式可以是到門診、病房或者是疑難病例討論等形式，學習的專業可以是心電圖、超聲、營養專業、心血管內科、內分泌科等臨床科室，免費學習，管理部門備案存留記錄，最終通過標準化考核評價即可。

2.4 整體推進培養方法、內容、準入標準統一，在校教育、畢業后教育、繼續醫學教育統一，考核和職稱聘評統一，畢業標準與助理全科醫生崗位職業標準統一

面向基層的中醫助理全科醫生培養標準依據是《中醫類別助理全科醫生培訓標準（試行）》（國中醫藥人教發[2013]53號），圍繞2年或3年的（助理）全科醫生培訓輪科及時間、培訓內容、考核等做出的要求，部分省、培訓中心還在此基礎上制定了具體的方案，如廣東省中醫藥局《關于進一步加強中醫類別助理全科醫生培訓管理的通知》（粵中醫辦函[2018]199號），進一步細化了培訓、考核標準，明確了區域中心、分中心及協作單位的建設標準、工作職責以及督查方案，統一制訂了培養手冊、考核手冊等。但學歷教育、定向培養、師承教育、大醫院醫生到基層服務等形式的基層全科醫學人才培養還沒有建立相應的培訓標準。此外，由于各個基地的教學水平存在差異，還需完善教學標準，進一步改革教學方法，如推進信息化教學、中醫師承教育等，提高人才培養質量和效益。

醫學教育存在的院校教育、畢業后教育、繼續醫學教育不銜接問題一直沒有得到有效解決。由于畢業后教育、繼續醫學教育缺乏系統、規范的頂層設計和教育教學標準，與院校教育教學內容重復倒掛、針對性不強的問題突出，這也是導致二者吸引力不強的原因之一。因此，“3+2”中醫助理全科醫生培養的關鍵在于頂層設計人才培養方案、課程體系，研制理論教學、實踐教學、基地建設、師資隊伍建設標準等。要創新繼續醫學教育內容和方式，改變為了積累繼續教育學分而被動學習的局面，增強醫學教育的針對性和吸引力，促使基層中醫全科醫生主動學習。實行分類管理，根據中醫全科醫生成長規律、崗位職業能力建立完整的培養體系，研制專門的評價標準、職稱評審標準等，例如結合基層工作的時間、收治病例情況、中醫治未病工作情況、中醫藥適宜技術應用情況等進行考核、評聘，與專科醫生區別對待。建立完善的中醫全科（助理）醫師資格考試制度，與現行的中醫執業（助理）醫師資格考試分開，考試內容與中醫全科醫生崗位職業能力緊密對接。對在校教育內容相應進行調整，研制具有中醫全科特色的人才培養方案、課程教學標準，學生的畢業標準與全科醫生崗位職業標準統一。

2.5 協調推進轉崗培訓、學歷教育、定向培養、師承教育、大醫院醫生到基層服務5個培養渠道

轉崗培訓、大醫院醫生到基層服務是短期內快速解決基層缺乏中醫全科醫生的有效方法，但這治標不治本，甚至是頭痛醫頭腳痛醫腳的策略，畢竟目前我國臨床醫師數量還是遠遠不足。轉崗培訓要有針對性，對一些不適應現工作崗位的醫生、富余崗位的醫生可以通過轉崗培訓，達到中醫全科醫生的標準后從事相應工作。在條件允許情況下，應當對城市社區、農村衛生站等基層醫療機構的醫生進行全員培訓。隨著健康中國戰略的提出，健康觀從“以疾病治療為中心”到“以促進人的健康為中心”的轉變，基層中醫全科醫生應該發揮好中醫治未病的優勢，承擔起中醫養生保健知識推廣應用及普及的責任，而目前大部分基層醫療機構的醫生還沒有這種責任意識，仍然將重點放在常見病的診療上。

長遠來看，學歷教育是主流，5年的中醫學本科教育加3年的中醫全科醫生規范化培養是中醫全科醫生培養的主要模式，國家在過渡期內3年的中醫全科醫生規范化培養實行“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”并行的政策。但是，在未來相當長的一段時期內，一些偏遠農村衛生站、貧困山區衛生院的中醫全科醫生可能仍以“3+2”模式培養為主。因此，學歷教育要不斷深化培養模式、教學方法等的改革，建立科學化、系統化的培養體系，處理好在校、畢業實習、規范化培訓階段的理論學習和臨床實踐關系，加強基礎與臨床課程的貫通，實現理論與實踐的融合，推進教學內容整合與優化，構建以中醫藥傳統文化與經典課程為根基，以提升中醫藥基層健康服務能力為導向的課程體系。

國家發展改革委等4部門2010年頒布了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃每年為中西部省份免費培養5 000名從事全科醫學的衛生人才。部分東部省市也通過省級財政支持，實施農村訂單定向醫學生免費培養。然而，一項針對五年制本科定向生的調查研究表明[10]，訂單定向醫學生的學習積極性不高，大多數學生仍然希望能夠在縣級及以上醫療單位就業，首屆畢業生臨近畢業時仍有81.5%的學生沒有落實就業。不過，三年制專科定向生由于難以在大城市、大醫院就業，大部分還是能到基層醫療機構安心就業，并且生源質量比較高。2015年，教育部等6部門《關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》（教高 [2015]6號）要求，“要根據農村醫療衛生服務要求，優化課程設置”“加強全科醫學理念和專業素質培養，構建與農村醫療衛生工作相適應的課程體系和教學內容”“改革臨床實踐教學體系，實施早臨床、多臨床、反復臨床教學計劃，加強基層實踐教學基地建設”。2019年3月，廣東省衛生健康委印發了《廣東省千名高校畢業生下基層從醫上崗退費實施方案的通知》（粵衛規 [2019]2號），創新了訂單定向醫學生免費培養模式：只要符合崗位基本要求，省財政每年退還志愿到粵東粵西粵北地區鄉鎮衛生院工作不少于5年的醫學本科生8 000元學雜費，緩解基層醫療機構“留人難”的問題。如果今后對中醫全科醫學生到基層工作在退學費、職稱晉升等方面給予進一步的政策支持，將會更加有利于培養“下得去、留得住、干得好”的基層中醫全科醫學人才。

中醫師承教育是培養中醫臨床人才的有效途徑，充分發揮師承教育獨特作用和優勢，將師承教育貫穿于基層中醫全科醫學人才培養全過程，是提升人才培養質量的有效方法和途徑。要不斷創新師承教育與院校教育、畢業后教育相結合的人才培養模式，重點推進名中醫通過師承模式培養基層中醫藥骨干人才，鼓勵、吸引長期服務基層的中醫藥專家、確有專長的“草藥郎中”開展師帶徒，強化中醫藥學術和技能的傳承。

3 完善中醫全科醫學人才培養體系的思考

通過“5+3”模式培養的中醫全科醫生，中醫理論基礎和臨床技能都非常扎實，但現行政策下，對于學生個體而言投入產出效益比較低，因此相當一部分學生不愿意到基層醫療機構從事全科醫學工作，導致基層社區、農村衛生站和偏遠山區衛生院“5+3”模式培養出的中醫全科醫生數量非常有限。因此，要深化服務健康鄉村建設的中醫全科醫學人才培養模式改革，拓寬中醫全科醫生職業發展方向，對在基層醫療衛生機構工作的中醫全科醫生在職稱晉升、崗位聘用等方面適當傾斜照顧，并及時落實相關工資待遇，以不斷增強基層醫療機構中醫全科崗位的吸引力，提升醫學生服務基層的責任感、榮譽感。同時，要繼續大力推進“3+2”模式的中醫助理全科醫生培養模式，在暫時高學歷層次的中醫全科醫學人才不愿到基層工作的情況下，這是短期內增加高質量的基層全科醫學人才絕對數量的有效途徑。

中醫全科醫生隊伍建設的動力源泉是廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求和對中醫防治疾病效果、中醫文化的認同。相比于發達國家百年經驗和成熟做法，我國的全科醫生制度起步較晚，但許多地方在完善中醫全科醫學人才培養體系和創新人才使用激勵機制等方面進行了大膽而且卓有成效的探索。中醫學源遠流長，深深植根于人民群眾中，其基本理論和診療方法十分重視整體性、全面性和實用性，蘊含著豐富的全科醫學思想，只要堅定自信心，特別是堅定文化自信，發揮自身優勢，繼續深化人才培養模式改革，一定能夠為健全基層醫療衛生服務體系、深化醫療體制改革、建設健康中國做出重大貢獻。