準分子激光消蝕術治療1例下肢動脈硬化閉塞癥的觀察護理▲

張 艷 米 穎 楊 森 劉明明

(天津市第一中心醫院，天津市 300192)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是動脈粥樣硬化累及下肢動脈，導致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現。臨床表現為患肢發涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行[1]，病情遷延不愈，嚴重影響患者生活質量。目前介入手術是治療該病的主要手段。我院血管外科于2017年5月引進CVX-300準分子激光系統，率先開展準分子激光消蝕術治療1例重度ASO患者(天津首例)，取得了顯著的療效。新技術的開展也向護理人員提出了更高的要求，除應掌握技術原理和熟悉治療過程外，還要掌握測量踝肱指數(ankle brachial index，ABI)的方法，以及有針對性、個性化的觀察護理方案等，現總結如下。

1 臨床資料

患者于2017年5月18日入院，男性，72歲。主訴雙下肢間歇性跛行7年，以左下肢為著，跛行距離約200 m，無夜間靜息痛。于我院行擴張血管、改善循環、抗血小板間斷治療。下肢CT血管造影檢查結果：腹主動脈末端、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈及其分支、雙側髂外動脈及雙下肢動脈硬化；右側股淺動脈中遠段彌漫性重度狹窄伴局限性閉塞，左側股淺動脈中遠段及左側腘動脈近段管腔閉塞，周圍多發側支循環形成，雙側股淺動脈起始段及右側腘動脈多發局限性中重度狹窄，右側脛后動脈管腔中遠段未顯影。相關化驗結果：B型鈉尿肽43 pg/mL，白細胞9.10×109/L，血紅蛋白150.00 g/L，血小板285.00×109/L，凝血酶原時間10.30 s，國際標準化比值0.92，纖維蛋白原3.11 g/L，D-二聚體538.48 μg/L，同型半胱氨酸23.7 μmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，肝腎功能、電解質、大/小便常規未見明顯異常。專科查體：雙下肢無腫脹，張力可，皮膚色澤可，皮溫稍低，雙側股動脈搏動可觸及，雙側脛后動脈、足背動脈未觸及搏動，雙側Homans征(-)。既往高血壓病史13年，吸煙史50年。于2017年5月26日行主髂動脈、左下肢動脈造影術，左下肢股腘動脈準分子激光消蝕術(美國Spectranetics公司，型號CVX-300 Excimer，能量輸出密度30～55 mJ/mm2，頻率30～60 Hz)，球囊擴張術，尿激酶注入術。術后經抗凝、改善循環、抗血小板等治療，患者自覺雙下肢間歇性跛行明顯好轉。于2017年6月3日康復出院，出院時患者自覺左下肢皮溫明顯升高，無發涼、麻木、疼痛不適，無發熱，無咳嗽、咳痰不適。專科查體：左下肢無腫脹，張力可；左股動脈搏動可觸及，左脛后動脈、足背動脈搏動可觸及。術后隨訪1年半，恢復良好。

2 技術原理及適應證

本次治療儀的主要硬件設備包括CVX-300型準分子激光發生系統和Turbo-Elite激光導管，可脈沖式發射波長為308 nm的氯化氙準分子激光。作用原理是光化學作用，即激光脈沖沖擊細胞組織，持續時間125 ns，激光作用深度只有0.1 mm，每個照射脈沖都有數十億的組織分子鍵被分解，即斑塊組織對308 nm激光能量的吸收引起分子鍵斷裂，碎化成直徑<25 μm(相當于2個白細胞直徑)的碎片。因此該激光可以安全消蝕溶解血管內的血栓和斑塊，使其直接進入血液中，無需排出體外，而不會對人體造成任何損害。308 nm冷激光是符合減容理念且唯一被美國食品藥品監督管理局批準可用于支架內再狹窄的減容工具。對于股總、股淺及膝下動脈，可開通導絲不能通過的病變，尤其對支架內再狹窄、下肢動脈慢性完全閉塞的開通和減容有獨特優勢，為復雜的下肢動脈慢性完全閉塞病變，如膝關節病變、股淺動脈完全閉塞等提供了一種全新的治療方法。準分子激光消蝕術移除血管內閉塞物質，可在一定程度上還原血管自然管腔，大部分時間在導絲引導下不需要開射線以減少輻射。2015年，美國的一項多中心前瞻性隨機對照臨床研究結果顯示，準分子激光消蝕術在手術成功率、安全性和療效方面均有顯著優勢。這種手術采用微創方法進行，無須開刀、無植入物，具有患者耐受性好、恢復快、療效顯著的特點[2]。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 本例患者高齡，病程已達7年，因經過多次保守治療，對介入手術支架產生恐懼。通過與患者和家屬溝通交流，講解準分子激光消蝕術無植入物、微創的優點，以消除患者的顧慮。建立良好的護患關系，做好術前宣教，為患者詳細講解介入手術的目的、方法、途徑、術前準備、術中配合，以及術后可能出現的副反應、應對措施和注意事項，增強患者信心，使其以最佳的心理狀態接受手術治療。患者消除了疑慮，能以樂觀的心態積極配合治療和護理。

3.1.2 術前常規指導 (1)戒煙：煙草中的化學成分達5 068種，其中的去甲煙堿會使血管收縮、痙攣，從而加重組織缺血、缺氧[3]。向患者說明吸煙的危害性，患者主動戒煙。(2)飲食指導：囑患者低鹽、低膽固醇、低糖飲食，多食用富含維生素和纖維素的食物。(3)患肢護理：保持患肢的清潔干燥，注意保暖，避免外傷，不能熱敷和理療。不要長時間保持一個姿勢，不要蹺二郎腿。

3.1.3 術前常規準備 協助患者完成各項檢查，包括心肺功能及下肢CT血管造影檢查；監測血壓；做碘劑過敏試驗；做好會陰部和雙側腹股溝皮膚準備。

3.1.4 測量ABI ABI測量是一種無損傷血管檢查方法，易操作，用以評估動脈阻塞和管腔狹窄程度、肢體缺血程度。ABI=踝部動脈(脛后動脈或足背動脈)收縮壓與上臂收縮壓(取左右手臂數值高的一側)的比值。正常值為1.00～1.40，≤0.90可診斷為下肢缺血[4-5]。由責任護士用動脈硬化檢測儀進行測量，本例患者左側ABI為0.63。

3.2 術后護理

3.2.1 常規護理 (1)給予24 h心電監護，嚴密觀察患者的生命體征，每小時測量血壓一次，同時密切觀察患者的意識狀況，預防腦血管意外的發生。術后復查白細胞12.31×109/L，血紅蛋白138.00 g/L，血小板249.00×109/L，凝血酶原時間10.30 s，國際標準化比值0.92，纖維蛋白原3.78 g/L，肝腎功能、電解質未見明顯異常。(2)臥床24 h期間加強巡視和觀察，給予周到的生活護理，滿足患者的需要。 (3)鼓勵患者多飲水，飲水量要≥2 000 mL/24 h以上，以利于造影劑的排泄，給予易消化飲食。

3.2.2 穿刺點護理 準確的壓迫是介入治療術后穿刺點護理的關鍵。術后穿刺點加壓包扎，使用500 g鹽袋壓迫6 h，注意鹽袋不能移動，保持敷料干燥。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，以免腹壓驟增。嚴密觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫，有無繃帶過緊或過松，穿刺點包扎或壓迫是否完整。術后6 h取下鹽袋，24 h拆除繃帶，并給予穿刺點換藥，更換敷料。患者穿刺點無出血及皮下血腫，愈合良好。

3.2.3 術后患肢護理 密切觀察患肢的血運情況，警惕缺血和再灌注綜合征的發生。介入治療術后密切觀察患肢腫脹情況、患者精神狀態，對比左右下肢皮膚溫度和色澤，了解患者穿刺側下肢有無疼痛和感覺障礙，毛細血管充盈時間是否延長等。本例患者術后第2天自覺左下肢皮溫明顯升高，無發涼及麻木不適，左脛后動脈、足背動脈搏動可觸及。提示血管已再通，患肢血運恢復良好。

3.2.4 用藥觀察 術后應用抗血小板、抗凝、改善循環及擴張血管等藥物治療，應觀察患者有無出血傾向，如皮下瘀斑、血尿、便血等。預防感染，觀察患者體溫變化，本例患者術后偶有低熱，請感染科會診，予頭孢曲松抗感染治療后好轉，皮膚黏膜無出血傾向。

3.3 健康指導和隨訪 (1)囑患者出院后堅持口服抗血小板藥物，自我監測有無出血；嚴格戒煙，包括二手煙；飲食以低脂、低糖、富含維生素并避免高膽固醇食物為宜；建議多飲水(茶水也可)；注意患肢保暖；積極控制疾病危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等，需定期復查。(2)堅持行走運動，養成運動的習慣，循序漸進。適應步行訓練的節奏后，適當增加運動量，延長運動時間，控制心率在100～125次/min。向患者講解行走可加速血液循環，增強心肺功能，增加血管彈性，防止血管堵塞，促進身體代謝，促進胰島素分泌，有效控制血糖。(3)定期隨訪復查，詢問患者出院后是否堅持健康飲食，是否按時服用抗血小板、降壓、降脂等藥物；關注患者服抗凝藥后有無牙齦和/或口腔黏膜出血、皮下紫癜、尿血、便血等；了解患者血壓、血糖、血脂控制情況。

動脈硬化閉塞癥的發病率逐年上升，血管外科技術的創新和發展為患者提供了安全性高、風險低的治療方法，準分子激光消蝕術在國內屬于前沿技術，符合血管外科減容治療趨勢。掌握這一技術的原理和治療過程，能更有針對性地進行健康宣教，并嚴密觀察患者肢體血運恢復情況。而制訂個性化護理方案，是手術成功和早期康復的保障。