CBL與PBL結合的教學模式在急性胰腺炎臨床見習教學中的應用▲

于 冰 羅 薇 李 信 黃杰安 劉詩權

(1 廣西醫科大學第二附屬醫院消化內科，南寧市 530007；2 廣西醫科大學第一附屬醫院消化內科，南寧市 530021)

【提要】 急性胰腺炎是消化內科臨床教學的重點和難點，如何在有限的時間內使大學本科學生學習掌握更多的臨床思維方法至關重要。在臨床急性胰腺炎本科見習帶教中，采用典型病例為中心、問題為引導的CBL與PBL結合的教學模式，很好地調動了學生的學習積極性，有利于培養學生臨床思維能力及激發科研潛能，同時促進教師自身的素質和教學技巧的提高。

消化系統的學習是大學本科內科學教學中非常重要的內容，而急性胰腺炎的教學更是重點和難點。臨床見習對醫學生臨床思維的建立及培養至關重要，是聯系基礎理論和臨床實踐的橋梁，而消化系統臨床見習通常只有2周時間，因此通過優質的教學方法在有限的時間內使學生培養良好的臨床思維方法尤為重要。以病例為基礎的教學模式(case based learning，CBL)是基于問題為基礎的教學模式(problem based learning，PBL)原理發展而來，通過建立臨床實際案例，使學生在課堂上應用學習的理論知識，通過直接面對患者，模擬醫生的身份，對病案進行分析，培養其自主學習及剖析、解決臨床問題的能力[1]。這種現代教學法強調學生在學習中的主體性，而教師只是起到引導的作用，是一種適應現代醫學教育的教學模式[2]。本文以急性胰腺炎見習帶教為例，初步探討運用CBL與PBL相結合的教學模式的效果。

1 急性胰腺炎臨床見習應用CBL與PBL結合的教學模式

臨床見習帶教中實施CBL與PBL結合的基礎和關鍵是教師課前對急性胰腺炎的典型病例篩選和精心設計。臨床見習病例以住院患者為主。課前教師與患者溝通并取得其配合，將患者病史資料、化驗檢查及影像學資料等截圖并整理成PPT課件。PPT課件內容以臨床病歷資料為基礎，包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查，同時插入急性胰腺炎典型的癥狀及體征的圖片、視頻等多媒體素材，以彌補現實病例資料的不足，通過直觀及感性的信息便于學生理解，從而準確把握知識要點。根據具體病例設計相關問題，緊扣疾病病理生理過程及發病機制，層層深入進行剖析，引導學生深入理解疾病機制從而準確把握疾病的臨床特征、診斷及治療，掌握教學大綱要求的內容。

在臨床見習帶教中選取如下病例：患者，男，21歲，因“腹痛伴腹脹4 d”急診入院。患者自述4 d前大量飲酒及暴飲暴食后出現持續性上腹痛，數小時后轉為全腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排便排氣。查血、尿淀粉酶升高，擬診“急性胰腺炎”入院。既往史無特殊。體溫38.3 ℃，脈搏112次/min，呼吸29次/min，血壓183/97 mmHg。急性病容，雙下肺叩診濁音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱。心率112次/min，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛。這是一份不完整的病歷。筆者針對此病例設計以下問題：(1)對于病史及體格檢查，是否需要補充？(2)發病的可能誘因和病因是什么？將疾病的臨床表現及誘因、病因融入問題當中。(3)因為急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，因此進一步模擬臨床情景，提出問題：如果你是當天接診的醫師，對于該患者，你需要考慮什么疾病。由同學進行分組討論，教師引導進行急腹癥鑒別診斷，以幫助學生擴展思路。(4)再進一步提出問題：應立即進行哪些輔助檢查，理由是什么。同學討論并回答問題，教師根據其需要提供相應的之前已經截圖準備好的檢查結果讓學生分析，病歷的真實性有利于培養學生嚴謹治學的態度。(5)根據以上資料，進一步提出問題：該病例的特點如何。引導學生從臨床癥狀、體征、輔助檢查等方面歸納該患者的臨床特點，并提出最有可能的診斷及診斷依據。此后，教師圍繞診治思路：①確定是否為急性胰腺炎；②判斷急性胰腺炎的嚴重程度；③尋找急性胰腺炎病因；④急性胰腺炎的分級治療。結合患者實際病情，步步提出問題，引導學生層層深入，將疾病診斷依據、臨床表現、診療處理融入問題及討論中，通過師生互相討論，使學生認識及掌握疾病診療過程。討論過程中教師不直接糾正學生錯誤的部分，而是通過提出問題引導學生自己發現及糾正錯誤，以提高其理論與臨床實踐相結合的能力；對于學生不能完全回答的問題，教師可利用PubMed、CNKI等數據庫指導文獻查詢，培養學生應用網絡數據庫獲取信息的能力，增強學生學習醫學英語的興趣及水平，提高學生的科研意識。最后，教師進行課堂小結。

2 教學效果

CBL與PBL結合的教學模式與傳統單向灌輸式教育的“填鴨式”模式不同，不僅調動了學生的學習積極性，營造了輕松、主動的學習氛圍，提高了學生解決問題的綜合能力，同時還提高了帶教老師的專業及授課水平，雙方獲益[3]。

2.1 學生受益 CBL與PBL結合的教學模式將枯燥的病因、病理生理和臨床表現及治療等巧妙地融入問題的討論當中，引導學生對發病機制的深入理解，應用已經掌握的基礎知識解釋臨床表現，并進行疾病的診斷以及制定可能的治療方案，增強其應用已經學習過的基礎知識來理解臨床診療的意識，學以致用，使學生獲得成就感，培養學習的興趣及提高主動學習的能力[4]。通過問題引導的方式將基礎知識與臨床實踐融合，鼓勵學生獨立解決問題，培養學生臨床思維模式的形成，以及對疾病機制的深入理解，也有利于科研思維的建立及培養。

2.2 教師受益 CBL與PBL相結合的教學模式對教師的自身素質和教學技巧具有較高的要求。教師不僅需要具有豐富的臨床經驗，還需要扎實掌握相關學科知識，對發病機制具有深入的認識及理解，能夠引導學生層層剖析及解釋臨床現象，并從更高的角度詮釋指南。教師課前需要精心設計問題，控制課堂節奏，善于調動學生主動性、積極性，引導學生學以致用。因此，CBL與PBL相結合的教學模式，需要教師在帶教過程中不斷學習相關知識，從而提高了教師的專業水平及素養。

3 小 結

正如教育家 Diesterweg 所說：“教學的藝術，不在于傳授的本領，而在于激勵、喚醒、鼓舞”。在消化內科見習的教學中融入CBL與PBL 教學模式，教學相長，師生受益。通過真實案例引導學生增強思辨能力，在探索、發現、解決問題的過程中激發出創新意識及科研潛能，增強學以致用的意識，搭建基礎知識與臨床實踐的橋梁，培養良好的臨床思維，提高臨床實踐能力。同時CBL與PBL相結合的教學模式對教師本身提出了更高的要求，促進了教師自身素質及臨床教學水平的進一步提高。