床旁超聲在急診危重癥患者中的應用和護理研究進展

李 敏

(廣西南寧市第一人民醫院急診科，南寧市 530022)

【提要】 超聲是一種機械振動波，其方向性好、穿透力強，在無損檢測方面應用非常廣泛。隨著臨床醫學學科的快速發展，超聲因為床旁、可視、便捷和兼顧評價與監測功能，而快速被臨床醫師認知和掌握應用，尤其是對于急診危重癥患者，床旁超聲的快速、視速、準確等性能，極大地提高了診療效率和護理質量。

醫院急診科是搶救急危重癥患者的重要部門，來就診的患者大多情況緊急、病情變化快，需要快速進行評估及處理。短時間內評估氣道、建立呼吸通路是搶救生命的一項重要操作[1]。隨著醫院可視化技術的發展，床旁超聲逐漸在氣道管理中得到應用[2]。影像學檢查是急診科必不可少的評估方法，直接影響病情評估及干預措施。X線和CT檢查是急診科最常用的檢查，但兩者均具有放射性，因而不能頻繁、反復使用。X線雖可行床邊檢查，但對胸膜腔病變的診斷敏感性不高。而作為檢查“金標準”的CT不能實現床邊檢查，患者轉運過程比較費時，而且對轉運人員有一定的要求，特別是危重患者需要醫護人員共同運送才能完成檢查。采取何種輔助檢查方式將影響下一步的搶救治療，等待檢查所需的時間甚至會影響患者預后。要讓患者及時獲得有效診治，就必須采取快速、準確、簡捷、無創傷、可隨時反復進行的評估診斷方式。近幾年國內外的研究表明，床旁超聲作為“看得見的聽診器”被廣泛應用于臨床，并取得良好效果。重癥床旁即時超聲有別于傳統超聲檢查，更適用于緊急、危重患者生命體征的監測，可以加速患者的診療評估及縮短預判過程。其在創傷、休克、呼吸衰竭等特定的重癥患者中的應用，已成為新的發展熱點[3]。現就床旁超聲在急診危重癥患者中的應用和護理作一綜述。

1 床旁超聲在急診院前、院內氣管插管和心肺復蘇中的應用

理論上，超聲是診斷臨床心搏驟停的“金標準”。在心肺復蘇中，重癥超聲檢查可用來判斷患者是否發生心搏驟停和心搏驟停的類型，區分心室顫動和心搏停止，識別假性無脈電活動，并針對原因進行鑒別，以便及時采取針對性搶救措施，避免發生真性心臟驟停。臨床上常以大動脈搏動消失來判斷心搏驟停，但45%的醫護人員會誤判，引起不必要的胸外按壓，尤其在動脈搏動較弱時誤判更易發生[4]。

利用床旁超聲評估氣管插管位置的成功率達75%[5]，其在產科麻醉中為評估困難氣道，建立緊急氣道提供了可視化幫助。Jung等[6]發現吸氣相膈肌增厚與拔管成功有密切關系。張斌等[7]應用床旁超聲監測膈肌功能、肝臟和脾臟移動度來預測拔管。利用肺部超聲監測膈肌功能狀態，可盡早發現膈肌功能異常。周璇等[8]在院前急救中將超聲應用于腹部創傷、傷病員檢傷分類、鑒別呼吸困難病因(如肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性發作)和腦卒中，提出超聲在院前急救的應用前景是廣闊的，而何處實施、如何實現和發展程度等還有待進一步探討。

2 床旁超聲與ICU

在重癥監護室(intensive care unit，ICU)，超聲技術不僅能及時發現和早期診斷神經系統疾病，而且具有無創、快速、床旁、可重復使用的優勢，也可用于檢測患者的血容量以作為補液參考。醫護人員常規監測患者血壓、心率、中心靜脈壓等用于判斷血容量并不可靠，患者血管活性藥的使用量、血腦鈉肽的結果等也很不穩定，甚至會誤導我們對復蘇液體量的判斷，此時運用床旁超聲了解心功能狀態是必要的。床旁超聲作為一項無創操作，為醫護臨床工作帶來了許多便捷，可避免患者液體超負荷，特別是無容量反應性的患者。顱腦外傷引起應激性心力衰竭的患者既要控制輸液，同時要保證腦部的灌注，運用血管活性藥維持的腦部灌注壓只是一個表象，只有超聲可“看見”心室壁運動情況及心室射血分數的變化，從而準確反映液體管理的有效性[9]。高秋芳等[10]對膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的患者應用B超計算下腔靜脈塌陷指數來評估全身循環血容量，以小葉間隔線B線數量評估肺水腫程度。于朝霞等[11]應用ICU床旁心臟超聲聯合血漿N-末端腦鈉肽原的測定來鑒別急性呼吸困難患者，可提供可靠的臨床早期診斷和治療依據。

陸億等[12]報道在ICU應用床旁超聲技術評估患者容量反應性，發現ICU醫師和超聲科醫師的操作時間、測量結果并無統計學差異，提示該院ICU醫師可獨立應用床旁超聲技術對ICU患者進行快速診斷。在ICU應用方面，床旁超聲可對休克原因進行判斷，指導液體復蘇、中心靜脈穿刺，以及深靜脈血栓的篩查；對于氧合改善不明顯或者脫機困難的患者，可明確有無肺部并發癥如氣胸、胸腔積液、肺實變等，指導實施俯臥位通氣；還可及時發現創傷重癥患者急性心臟壓塞、內臟破裂出血等病情變化[13]。

3 床旁肺部超聲的應用

運用床旁超聲快速診斷急性呼吸衰竭[14]，對患者的確診時間、初診時間、初始正確治療時間、其他診斷方法時間較常規評估方法均顯著縮短(30～40 min)。其診斷急性呼吸衰竭主要病因如急性肺水腫、肺實變或肺不張、大量胸腔積液的準確性、特異性、敏感性均較高(>90%)。心肺超聲相結合可提供更準確的診斷信息，對于急性瓣膜返流、心肌收縮力下降、容量超負荷等導致的急性肺水腫的診斷效果要優于單純肺部超聲。鄢濤等[15]報道了急診床旁肺部超聲在氣胸患者快速診斷中的應用，提出肺部超聲和胸部CT檢查這兩種檢查方法的結果具有一致性，但急診肺部超聲對操作者依賴性較強，需要進行規范化培訓。康慧等[16]利用床旁肺部超聲對心臟術后早期肺實變和肺不張診斷評估，檢出陽性患者比胸部CT檢出陽性患者少4.1%，床旁肺部超聲與胸部CT診斷的一致率為95.9%，表明床旁肺部超聲可作為篩查方法應用于肺實變和肺不張。床旁肺部超聲在重癥腦卒中神經源性肺水腫的篩查中，敏感度為100.0%，特異度為80.0%，符合率為82.8%[17]。肺部超聲評分對判定急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水指數具有較高的敏感度及特異度[18]。而床旁重癥超聲肺部B線與液體管理因素、心功能、肺挫傷、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、降鈣素原相關[19]。有報道床旁超聲在ICU重癥患者多發傷合并胸部損傷的診斷中，與臨床確診結果的符合率分別為氣胸84.62%、胸腔積液94.00%、肺挫傷82.14%、心包積液100%、創傷性膈疝50.00%，漏診率11.69%、誤診率8.70%[20]。

4 床旁超聲診斷腹部臟器損傷

許冬梅[21]在急診中應用B超行腹腔實質性臟器外傷檢查，認為B超可詳細顯示腹腔實質性臟器外傷的損傷程度、位置及出血量，診斷符合率高，具有快速、安全、簡便、無創等優勢，值得臨床推廣應用。在臟器破裂的診斷中，以手術結果為參考標準，床旁即時超聲的診斷符合率為76.47%，特異度及陽性預測值均為100%，靈敏度及陰性預測值分別為93.10%及91.11%，除挫傷外，檢測結果與CT檢查結果無明顯差異[22]。秦衛東等[23]認為急診醫生應用超聲技術對腹部創傷的快速診斷正確率可達100%，急診外科醫師超聲檢查的初步診斷耗時(4.5±2.3)min，超聲科醫師診斷耗時(16.5±4.4)min，這說明急診醫生超聲檢查在診斷和治療上更有時間優勢，縮短了創傷患者的檢查時間。在胃穿孔等穿孔性疾病中CT檢查較B超略占優勢，但在肝臟疾病檢查中兩者結果基本一致，提示應結合患者個人病情及臨床的需求選擇檢查方式[24]。

5 床旁超聲在兒科中的應用

高昂等[25]應用床旁超聲診斷早產兒腦損傷，顱腦B超異常檢出率為56.33%，顯著高于頭顱MRI及CT的異常檢出率(30.60%)。有報道超聲檢查早產兒對腦室膜下出血及單純腦室內出血較為敏感，對蛛網膜下腔出血和硬膜下出血的敏感度較頭顱CT或MRI低，二者對超聲有互補作用[26]。龐佑菊等[27]發現應用實時床旁超聲技術對兒童急性腸套疊和急性闌尾炎的診斷符合率均高于CT檢查。高虹等[28]研究新生兒重癥肺炎床旁超聲的可評價方法、影像評價特點，包括肺實變伴支氣管充氣征、A線消失、胸膜線改變等。

6 床旁超聲在護理中的應用

在護理應用方面，床旁超聲可以在動靜脈穿刺及置管中發揮作用，如在ICU危重癥患者橈動脈穿刺中應用、在經外周靜脈置入中心靜脈導管中應用等。顏瓊等[29]用床旁超聲根據食糜的位置結合體位變換對胃進行各方向的沖洗，可縮短洗胃時間，提高洗胃效果。戴雪榕等[30]對機械通氣患者使用床旁超聲來指導腸內營養，達標時間明顯縮短，前白蛋白水平明顯升高，誤吸發生率低，護士調整腸內營養時間明顯縮短，明顯改善營養支持的效果，減輕護士工作負荷。產婦在接受全身麻醉時誤吸胃內容物是較嚴重的產科麻醉并發癥之一[31]，而護士通過床旁超聲則可預見性評估產婦胃容量及胃內容物，減少并發癥的發生[32]。此外，床旁邊超聲在測量膀胱殘余尿、下肢血栓篩查等方面的應用亦獲滿意的效果。

有報道顯示床旁即時重癥超聲的實施者和影像結果解讀者均為重癥醫學專業醫生，即刻超聲檢查比B超室醫生的延遲超聲檢查可能使錯誤診斷率由50%下降至5%[33]。通過簡短培訓后，基層醫院也可快速掌握重癥超聲，并應用于臨床的評估診查工作中。進行重癥急會診超聲方案化檢查，從單項問題導向重點檢查，幫助確立疾病信息，對臨床快速診斷篩查和治療具有很大的幫助[34]。

7 總結與展望

床旁超聲檢查的適用范圍較以往大大拓寬，通過簡短培訓后，可為醫護人員帶來快速簡捷的評估診治過程，且對患者而言無創、無痛苦，變換體位少，易被患者所接受。其具有的隨時隨地、快捷、安全、準確、經濟、可反復操作的優點，更適用于急診急危重癥及ICU危重患者。通過一定的培訓，急診科醫生、ICU醫生及醫護聯合完全可以掌握床旁超聲相關技能，隨時給患者進行檢查、診斷、評估，合理利用醫院的醫療資源，縮短危重癥患者評估診療過程，在一定程度上緩解急診過度擁擠這一全球性公共衛生問題[35]。而急診擁擠于2006年被美國急診醫師學會定義為“急診乃至醫院可提供的醫療資源無法滿足患者的急救醫療服務需求”，表現為急診患者被延遲評估或處理等[36-37]。超聲設備的小巧便攜性以及具備的性能更佳、價格更實惠的優勢，為進一步普及提供了可能，也必將成為日常評估患者病情的常規手段。