乙肝母嬰零傳播終將實現

王麗云 侯金林

我國每年有10萬新生兒發生HBV母嬰傳播

我國有8600萬HBV感染者，約占全球HBV感染總人數的30%。自1992年實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規劃管理以來，HBV感染率已顯著降低。2014年全國流行病學調查數據顯示，我國5歲以下人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%降至0.32%。目前，我國孕產婦HBsAg陽性者約占6%，在現行乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯合免疫的基礎上，每年仍有5萬～10萬新生兒發生HBV母嬰傳播。由此推算，2015—2030年的新發感染人數將高達75萬～150萬。

母嬰阻斷標準流程誕生

2010年，我國已開始積極推動預防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播項目。2017年11月，國家衛生計生委等11個部門聯合發布了《中國病毒性肝炎防治規劃（2017—2020年）》，明確提出了全面實施病毒性肝炎各項防治措施及遏制病毒性肝炎傳播的工作指標。在此大背景之下，中國肝炎防治基金會啟動了“乙肝母嬰零傳播工程”。該項目集學術價值和公益價值于一體，通過移動醫療工具——小貝殼輔助管理軟件對乙型肝炎孕婦進行規范化管理，以達到進一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的，最終消除乙型肝炎對公共衛生的威脅。

為規范全國HBV母嬰阻斷臨床管理，中國肝炎防治基金會組織來自感染病學、肝病學、免疫學、產科學的專家根據循證醫學證據和最新的指南推薦，制定了統一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標準流程，對孕婦篩查、評估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時機、嬰兒免疫、母乳喂養、母親及嬰兒隨訪等各個環節提出了標準化的建議，最終形成了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。其中，新生兒免疫和孕婦預防性抗病毒治療是兩個關鍵環節。

關鍵環節1 ：新生兒免疫

聯合免疫策略（乙肝疫苗+ 乙肝免疫球蛋白）是阻斷HBV母嬰傳播的基石。HBsAg陽性母親生育的新生兒，出生后12小時內應接受聯合免疫，越早越好;出生1個月和6個月時接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個月時，應檢測乙肝病毒表面抗體，若未產生足夠抗體，需加強免疫。

關鍵環節2 ：孕婦預防性抗病毒治療

孕婦血清HBV DNA水平是發生HBV母嬰傳播的最主要危險因素，HBV DNA水平越高，母嬰傳播率越高。如果孕婦分娩時血清HBV DNA水平低于106國際單位/毫升，新生兒應用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫，發生HBV母嬰傳播的概率極低。因此，降低孕婦分娩時的血清HBV DNA水平，可以進一步減少圍產期HBV母嬰傳播。

近年來，對高病毒載量孕婦進行抗病毒治療的母嬰阻斷措施已經被廣泛接受，國內外主要慢性乙型肝炎管理指南均推薦，在新生兒注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯合免疫的基礎上，對孕晚期高病毒載量孕婦加用抗病毒藥物，可以進一步減少HBV母嬰傳播。已有多項研究表明，在聯合免疫的基礎上，采用抗病毒治療的孕婦中均無一例嬰兒被感染，可見對乙型肝炎孕婦進行標準化和精細化的管理是實現HBV母嬰阻斷的關鍵。

不過，目前在乙肝母嬰阻斷管理的關鍵環節上，還存在一些爭議。關于啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值、預防性抗病毒治療的啟動時間、分娩后停藥時間，以及在分娩后仍需繼續用藥的患者是否可以進行母乳喂養等問題，國內外指南意見尚未統一。

● 啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值

在2017年版EASL（歐洲肝病研究學會）和2018年版AASLD（美國肝病研究學會）的《慢性乙型肝炎防治指南》中，啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×105國際單位/毫升。而在2015年版亞太肝病學會《慢性乙型肝炎防治指南》、2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》和2018年版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》中，啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×106國際單位/毫升。在臨床實踐中決定是否需要啟動抗病毒治療，不僅要考慮孕晚期的HBV DNA水平，還需要對孕婦個體情況進行綜合評價，當孕婦存在母嬰傳播既往史、先兆早產史、先兆流產史及孕期需要進行有創操作等可能導致HBV母嬰傳播的危險因素時，即使HBV DNA水平低于2×106國際單位/毫升，也應該進行抗病毒治療。

● 抗病毒治療的啟動時間

國內外多數研究表明，在妊娠晚期應用抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播的效果，與妊娠早期和中期用藥沒有差異。因此，各國乙肝防治指南或共識均建議于孕晚期（孕28～32周）啟動抗病毒治療。啟動抗病毒治療的時間應該個體化，病毒載量不同，啟動抗病毒治療的時間也應該有所不同。

● 停藥時間

關于預防性抗病毒治療的停藥時間，目前仍存在爭議。但有研究表明，分娩后延長抗病毒治療的時間并不能顯著增加患者獲益。考慮到產后即停藥可以避免嬰兒因吃母乳而暴露于抗病毒藥物，還可以減少治療費用，故產后即停藥可能是更好的選擇。

● 藥物選擇

乙肝孕婦可以使用的妊娠安全B級藥物有替諾福韋酯和替比夫定。近期，富馬酸丙酚替諾福韋在我國正式上市，其具有更高的安全性，在母嬰阻斷方面的應用備受期待，但還需要更多研究進一步探索。

專家感言：對乙肝孕產婦進行規范化、精細化管理是實現HBV母嬰零傳播目標的關鍵。當前，全社會各界正在共同行動，攜手創造沒有乙肝的未來。我們堅信，經過不懈努力，乙肝母嬰零傳播的夢想終將成為現實。

侯金林 南方醫科大學南方醫院感染內科主任、主任醫師、教授、博士生導師，亞太地區肝病學會主席，中華醫學會感染病學分會前任主任委員。主要從事傳染病的臨床治療和基礎研究工作，牽頭國家十一五科技重大專項課題，主持和完成多項國內多中心臨床研究、國家973子項目及國家自然科學基金重點項目等。專家門診：周二上午