廣西縣級醫院遠程醫療開展困境及對策分析

韓仲碩

（南京醫科大學康達學院，江蘇 連云港 222000）

0 引言

2018 年國務院在發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》文件中，鼓勵中西部、偏遠落后地區借助互聯網信息平臺，引入優質醫療資源，提高醫療健康服務的可及性[1]。隨著當前醫療衛生體制改革不斷向深層推進和公立醫院信息化建設的不斷進步,遠程醫療系統在全國范圍內快速發展，加快實現了醫療資源上下互通,醫學信息共享[2]，促進了優質醫療資源快速下沉和分級診療制度的落實。遠程醫療逐漸成為破解傳統醫療服務提供模式桎梏，創新服務模式，提高服務效率，創新服務理念的重要手段,其服務內容也在不斷豐富，逐漸從“疾病診治”向“大健康”管理深化延伸，成為助推健康中國建設的重要力量。遠程醫療在新時期獲得了長足的發展，同時也存在著一些問題，包括勞務技術價值補償機制不完善、遠程醫療設備利用率不高、設備質量及技術標準不統一等[3]。這就要求我們及時總結分析遠程醫療發展的現狀，探究存在問題的原因，以期對未來的工作進行指導，促進我國遠程醫療事業的持續健康發展[4]。

1 背景

遠程醫療（Telemedicine）是指利用現代計算機技術、通信技術與多媒體技術，同醫療技術手段相結合[5]，旨在提高診斷與醫療水平、降低醫療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新的醫療服務方式。其核心特點就是跨越空間障礙，提供非現場的醫學信息和服務。優質的醫療資源大都集中分布在城市大醫院，偏遠地區的患者，因當地醫療條件比較落后，危重、疑難病人往往要被送到上級醫院進行專家會診。這樣既浪費了金錢、時間，又因路途遠而加重了病人的痛苦，貽誤寶貴的治療時機[6]。在基層縣級醫院開展遠程醫療可以有效地緩解醫療資源分布不均帶來的“看病貴，看病難”現狀，提高衛生服務公平性和可及性。遠程醫療日益成為傳統醫療服務不可或缺的補充和延伸。

表1 武鳴、恭城、合浦縣人民醫院開展遠程醫療情況

2 試點醫院遠程醫療開展情況

2012 年廣西自治區啟動了遠程醫療試點工作，在遠程醫療“縣縣通”惠民工程基礎上擴面升級，在全區范圍內，建立了三級公立醫院與縣級公立醫院遠程醫療協作機制。2017 年自治區政府根據《國家發展改革委辦公廳 國家衛生計生委辦公廳關于同意在廣西自治區、新疆自治區開展省院合作遠程醫療政策試點工作通知》文件精神，發布了《廣西遠程醫療政策試點工作方案》，提出面向區外，通過開展省院合作開展遠程醫療，建立自治區與中山大學附屬第一醫院等國家級醫院的遠程醫療協作機制，完善遠程醫療服務體系，提升遠程醫療服務質量和水平，助推分級診療制度建設[7]。截止到2018 年，現有項目醫院實現了遠程會診系統的軟硬件兼容、接口統一、技術體制統一，保證了遠程會診系統的互聯互通和信息共享。具備開展遠程會診、遠程醫學影像診斷、遠程預約、遠程教育、遠程信息共享等遠程醫學活動的能力，并成功實現跨地區省級—縣級、廣西—廣東中山大學一附院遠程會診。見表1。

3 運行中的困境

3.1 遠程醫療宣傳不夠，認識不足

兩級醫院缺乏有關遠程醫療的特點、優點、用途等方面的宣傳；醫務人員對這種新興的醫療模式認識不透徹，一般會建議患者轉到上級醫院就診；患者不知道遠程醫療可以提供哪些醫療服務，且擔心遠程醫療的質量[3]，在無法滿足醫療需求的情況下，會直接到市級醫院就診；遠程醫療運行可能會影響到正常的業務開展，醫院對此處于觀望階段。

3.2 遠程醫療效果有限，醫療質量難以把控

基層醫療設備及技術力量匱乏，導致必要的輔助檢查無法開展，特殊的藥品無法保障，缺乏指導治療條件，遠程會診意義不大；許多疾病病情不斷反復，要通過多次查房、會診才能治療，遠程診療難以達到治愈疾病的效果；會診專家并不直接接觸病人，而是根據患者病歷等資料進行診斷，提供診療的方法意見；遠程會診質量管理公認的看法是：“只有當申請方醫院提供的患者病歷資料與會診專家的理解診斷在專業標準上達到一致時，遠程會診質量才具有較高的專業水平”[8]，會診資料的采集和電子病歷的制作傳輸存在諸多問題。此外，針對外科手術，基層醫院更希望上級醫院專家進行現場指導。

3.3 會診意見難統一，影響診斷結果

基層醫院和上級醫院無論在醫療水平、技術設備條件都存在一定差距，開展多學科、多科室會診導致不同醫生對同一癥狀的診斷意見難以統一，直接影響診斷的時機與診斷質量。此外，在遠程會診中，申請方醫生承擔直接法律責任，一般申請方醫生不接受遠程醫生的參考結果，很大程度上會耽誤患者的診治，影響了遠程醫療的效果。

3.4 開展遠程會診實際成本高昂

開展遠程會診不僅需要上下級醫院多部門、多科室的緊密配合，還加重了雙方醫務人員的工作量；基層醫院科室要通過層層申請，組織協調好上級醫院相關科室，流程繁雜，會診效率不高；上下級醫院醫務人員會診時間難以協調，需要停下手頭的許多工作，參加醫院遠程會診；對于上級醫院，參加會診的人力、時間、機會成本過高，繁雜的會診申請流程也會耽誤對患者的診療時機，遠程會診實際效率和效益相對低下，無論作為申請方的基層醫院還是上級指導醫院開展遠程醫療的意愿普遍不強烈。

3.5 遠程醫療配套的法律、法規及標準的缺失

目前許多正在開展的遠程醫療服務項目缺乏統一、合理的收費標準以及醫務人員勞動技術價值補償標準及規范，無法體現高端醫學專家的技術和勞務價值；在遠程診療過程中發生醫療責任的界定上也缺乏相應的法律依據；基層醫院藥品目錄限制較多、覆蓋范圍小，無法滿足用藥需求；遠程醫療項目尚未納入醫保報銷范圍，會加重患者的經濟負擔。是否將遠程醫療納入醫保報銷范疇、哪些項目可以納入醫保報銷范疇、報銷比例等問題勢必影響到患者是否選擇使用遠程醫療及能否發揮其真正的作用。

4 建議

4.1 加大遠程醫療宣傳

加大關于遠程醫療的特點、優點、等方面的宣傳力度，使更多基層醫務人員和患者知曉遠程會診開展的疑難雜癥范圍和申請的流程。既可以提高基層醫務人員的醫療技術水平和服務水平，又可以增加醫院的社會效益和經濟效益，滿足患者的醫療需求。

4.2 化繁去簡，創新醫院科室對接機制

鼓勵提倡基層醫院和上級醫院開展專業科室之間的遠程對接，建立對接機制。由于大多數縣級醫院醫生都有在上級醫院進修的經歷，相互間認識，雙方科室醫生更容易溝通，時間安排也更靈活，且針對性強，可提高科室間遠程醫療的開展效率[9]，也能促進基層醫院醫療質量的持續改進和醫生診療水平的逐步提高。

4.3 政府給予政策扶持

遠程醫療涉及多方利益相關者，需要政府硬性推動，給予上級醫院合理補償，鼓勵三甲醫院開展遠程醫療活動，并完善配套補助措施。根據不同醫院的規模，配套遠程醫療設備，政府提供財政支持。政府需要協調好各方面，才能保證遠程會診順利開展，提高社會效益和經濟效益。

4.4 完善配套的細化標準、制度、規范

建立完善的人員資格審核制度，明確準入細則，針對會診人員的流程管理和設備實操統一考評，只有通過考核獲得遠程醫療行醫許可證[7]的醫務人員才能開展診療活動；建立統一的操作規范、技術標準和設備規范標準，建立遠程醫療設備質量評價標準，嚴格把控醫療服務質量；制定適宜的遠程醫療收費標準和支付方式，并按照不同地區發展情況允許對收費標準做稍微的調整；對開展遠程診療活動的醫院、醫生的法律責任進行劃分，明確業務開展流程，規范診療服務行為，維護患者、醫院、醫生的合法權益[10]，促進遠程醫療健康有序發展；探索研究將一些診療項目納入城鎮職工、居民基本醫療保險和新農合報銷范圍，制定合理的醫保報銷比例，減輕患者的經濟負擔。

4.5 調整服務定位，轉向社區服務為主，疑難雜癥為輔的途徑

在人口密度高，交通便捷的地區，醫院即便在人員、設備、技術等都到位的情況下，運行也存在諸多障礙，特別是目前遠程醫療疑難雜癥的診療的定位。本文認為隨著現在網絡化的普及，遠程醫療應該將遠程醫療定位為社區服務和基層醫療機構提供繼續教育和技術指導，開展基本醫療服務、家庭健康教育、疾病預防保健、老年護理等惠及民生的項目，只有這樣才能讓遠程醫療逐漸走進千家萬戶。