解析我國城鎮職工醫療保險運行中存在的問題與對策

齊同合

（沛縣醫療保險基金管理中心，江蘇 徐州 221600）

前言

城鎮職工醫療保險既能夠促進國家財政資金的再分配，維護社會公平并且促進和諧社會的建立；又能夠為人們提供醫療救助和基本的醫療保障，減輕職工及家人患病后的經濟負擔，最大可能的保障我國城鎮居民的基本利益和社會權利，有利于提高我國勞動力的整體健康水平。盡管當前我國醫療保險制度還存在許多問題，在改革完善過程中仍要始終堅持以人為本的科學發展觀，保障最廣大人民群眾的利益。

一、當前我國城鎮職工醫療保險運行中存在的問題

（一）醫療保險覆蓋范圍有限

近幾年來我國居民的基本醫療保險和商業性醫療保險是城鎮居民兩個最主要的醫療保險組成部分，還有少部分居民擁有政府救助類的社會救助醫療保險。醫療保險在我國覆蓋率中仍然處于較低水平，特別是對于一些西北、西南的貧困山區、廣大農村地區，未擁有居民醫療保險的人群高達百分之八十，這部分地區本身就經濟發展落后，醫療發展水平也低，居民一旦患病需要自己承擔高額的醫療費用甚至是無錢醫治。因為成本物價上升的原因導致醫療費用快速上升，這與較低的醫療保險覆蓋率形成了巨大矛盾，導致部分地區出現了“小病扛、大病拖”，“因病致貧、因病反貧”的現象，這在很大程度上不利于廣大農村地區脫貧致富，不利于人才的培養和成長，也就沒有辦法推動我國經濟社會向著公平、穩定增長的方向發展。

（二）醫療保險和資源分配不平衡

醫療資源分配的不平衡性體現在城鎮不同職工群體上。在城鎮群體中，越是社會地位高、經濟實力雄厚、文化水平高的職工，群體，選擇的醫療保險更加多樣，能夠享受的醫療資源也更優越；而社會地位低、經濟條件較差、學歷水平低的職工群體，大多選擇低投入低保障的醫療保險甚至不購買醫療保險，所能享受的醫療待遇也更差一些。另外從出資購買者的成分上來劃分，商業醫療保險可以區分成“單位購買的”“個人購買的”和“單位和個人共同購買的”三種類型，在國企、事業單位以及大型企業上班的人群往往可以由工作單位進行醫療保險的購買，而部分在小型私企、自營業工作的職工，只能靠自己完全或部分的購買醫療保險。而醫療條件很大程度上受當地經濟發展條件的限制，越是經濟發展速度快、經濟條件好的地區，醫療衛生條件越好，擁有的醫療資源設備和醫學人才資源也就越豐富，經濟發展條件差的地區則相反。

二、應對策略

（一）建立健全醫療保險管理機制

政府作為國家的行政機關、人民的政府，應當在醫療保險的資金收繳和事故處理中占據主導地位并發揮主要作用，加大宣傳力度引導更多的城鎮職工主動加入醫療保險，提高醫療保險的覆蓋率，真正實現有病可醫、有錢可醫。

政府可以通過合理調節分配和再分配的方式，擴大資金收繳的范圍，讓有收入的人群都自覺參與到醫療保險中去；另外政府要積極對企事業單位進行監督管理，強制要求年收益達到一定標準的單位自覺承擔起職工繳納醫保的責任，全部或部分的出納資金幫助職工購買醫療保險，保證繳費的及時性；對于經營困難或者是收益低的單位，以及自由職業者、外來務工人員以及個體經營戶等具有經濟收入的勞動人員，可以采取政府補貼的方式，或者是降低醫療保險的收費標準、減少各項資金的克扣，保證城鎮所有職工都能被納入醫療保險體制；監督工作單位與長期職工、短期職工以及包括實習生在內的全體員工簽訂勞動合同，明確指出醫療保險繳納的具體要求，切實保障每一個職工都有權利以單位或個人的名義購買商業性或者是社會基本性醫療保險。

（二）實現醫療衛生投資的多元化

通過醫療保險體制改革，實現醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源渠道多樣化，推動醫療衛生實現國家指導監督條件下的市場化，政府對于非強制性醫療保險可以不盡興指導規劃，但必須針對非強制性保險進行監督管理，另外要鼓勵社會資本投入醫療衛生當中，增加醫療資源供給，起到分擔國家和醫療衛生單位責任的作用，打破醫療單位一統市場的壟斷地位，促使多重資本在醫療市場中共同迸發色彩。

（三）優化醫療衛生資源配置

“大病進醫院、小病入社區”是我國當前醫療衛生改革的主要目標，以此來形成層次分明、分散資源配置的醫療衛生體系。“小病入社區”需要將社區醫療衛生納入醫療保險當中去，對不同地域、不同級別的社區醫療衛生機構實行不同的醫療報銷比例，越是低級的醫療機構，個人所需要承擔的費用就越少；明確社區醫療衛生機構與大型綜合醫院的責任劃分和具體分工，對于本身疾病程度不足以留在醫院卻強制要求留在醫院治療的患者，可以減小他們醫療保險報銷的比例或者是不給與保險。另外需要實現醫院與社區醫療機構雙向連接，及時地將小病小傷的患者轉入下級社區醫療單位，解決大醫院目前患者過多、住院治療難度大的問題，實現醫療資源供給結構下移，保證大部分城鎮職工都能夠接受醫療服務，并且能夠依據不同等級的傷患程度進行報銷。

三、結論

健康資本是人力資本的重要組成部分，職工健康狀況的不到保障則會對國家的勞動市場造成無法挽回的損失，而職工作為勞動者也就是國家的主人，是社會經濟發展的主要力量，國家和政府有義務有責任切實建立健全一個與當前經濟社會發展實際狀況相匹配的醫療保險制度，保障城鎮職工的醫療救助水平，進而維護國家社會穩定和長治久安。