不同程度妊娠期肝內膽汁淤積母嬰結局的探討

林朝鳳 徐小鳳 朱惠貽 陳秀蘭

妊娠肝內膽汁淤積癥指的是妊娠過程中因為孕激素水平及雌激素水平提高，造成肝內膽汁淤積，血中膽紅素水平及膽汁酸水平提高，與此同時，合并肝功能異常的一種妊娠并發癥[1]，此類疾病從一定程度上對母嬰身體健康及生命安全造成了一定威脅[2]，特別是患病時間直接影響圍生期預后效果。該病臨床特征以皮膚瘙癢及膽汁酸提高為主，由于該病造成圍生兒發病率、死亡率提高，而且患病風險程度與患者病情存在緊密聯系。現階段，隨著研究的深入，臨床醫學人員對不同程度妊娠期肝內膽汁淤積的關注度越來越高。基于此，本次研究針對不同程度妊娠期肝內膽汁淤積母嬰結局進行分析，以下是具體報告。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

本次研究165例妊娠期肝內膽汁淤積患者均為本院2016年1月—2019年1月接收，患者年齡21～32歲，均值（23.68±4.71）歲；孕周33～41周，平均孕周（37.12±3.49）周。妊娠期肝內膽汁淤淤積（Intrahepatic cholestasis pregnancy ICP診斷標準：（1）膽汁酸TBA提高；（2）妊娠中晚期產生皮膚瘙癢等臨床病癥；（3）經肝功能檢查，血清膽紅素水平及丙氨酸轉氨酶水平提高；（4）妊娠是造成皮膚瘙癢的主要因素；（5）終止妊娠后，黃疸及瘙癢等臨床病癥快速消失，丙氨酸轉氨酶（ALT）及血清甘氨膽酸（CG）水平降低直至水平正常。納入標準：（1）確診為妊娠期肝內膽汁淤積；（2）簽署研究同意書；排除標準：（1）合并妊娠其他疾病者；（2）拒絕參與本次實驗者。

1.2 方法

實驗室檢查：本次研究所選妊娠期肝內膽汁淤積患者均接受抽血，對其空腹丙氨酸轉氨酶（A L T）、總膽汁酸（TBA）及膽紅素水平進行檢測。并將其視為診斷標準；治療期間，動態監測ALT、AST、TBA及膽紅素水平進行檢測指標。

1.3 觀察指標

ICP分度標準[3]：（1）輕度：血清總膽汁酸10～39 μmol/L；肝膽酸10.75～43 μmol/L；總膽紅素低于21 μmol/L，直接膽紅素低于6 μmol/L，并氨酸氨基轉移酶低于200 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶低于200 U/L；此外，存在輕微瘙癢，未見其他顯著病癥。（2）重度：血清總膽汁酸在40μmol/L以上，血清甘膽酸在43 μmol/L以上，總膽紅素在21 μmol/L以上，直接膽紅素在6 μmol/L以上，丙氨酸氨基轉移酶在200 U/L以上，天冬氨酸氨基轉移酶在200 U/L以上；此外，瘙癢病癥顯著，并合并其他疾病。

終止妊娠指征：中度及重度妊娠期肝內膽汁淤積經對癥治療未見改善，對胎兒已成熟度進行評估，予以地塞米松加快肺成熟，以37孕周以上終止妊娠為宜。以宮頸評分、產科條件為依據對分娩方式進行選擇，適量放寬剖宮產指征。

1.4 統計學方法

采取統計學軟件SPSS 21.0處理本次實驗數據，計量資料以（s）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分析不同程度ICP與妊娠結局

165例妊娠期肝內膽汁淤積患者中，127例輕度，占比為76.97%；38例重度，占比為23.03%；重度ICP患者早產兒及剖宮產率與輕度ICP相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）；詳見表1。

2.2 分析產后恢復狀況

165例妊娠期肝內膽汁淤積患者，產后經隨訪，1周后黃疸、皮膚瘙癢等基本消失，血清ALT及TBA顯著降低。見表2。

2.3 分析終止妊娠因素

妊娠終止因素包括未足月胎膜早破、瘢痕子宮、產兆、胎膜早破、HELLP綜合征、重度子癇前期及胎兒窘迫等，詳見表3。

表1 不同程度ICP 與妊娠結局分析（例）

表2 分析ICP 患者治療前后ALT 及TBA（ ）

表2 分析ICP 患者治療前后ALT 及TBA（ ）

表3 分析終止妊娠因素（例）

3 討論

妊娠期肝內肝內膽汁淤積是產科常見疾病之一。因為該病從一定程度上威脅到母嬰身體健康及生命安全，進而深受產科工作人員的關注，有關此類疾病的研究不斷增多[4]。妊娠期肝內膽汁淤積臨床特征以皮膚瘙癢、膽紅素水平提高及肝功能異常為主[5]進一步損傷了肝功能，膽紅素水平提高顯著，而且具有較高的并發癥發生率，母嬰結局不理想。本次研究中，早產率高達5.45，未見圍生兒死亡。相比于正常分娩各項指標略微提高，而且隨著疾病的發展越來越重，而且各項指標提高明顯[6]。ICP極易產生胎兒窘迫、早產，提高圍生期死亡率，原因如下：因為TBA處于胎盤絨毛間隙沉著，造成絨毛間隙變窄，減少了胎盤灌流量，對胎盤源性一氧化氮產生量造成影響，同時也減少了NO，進而降低了胎盤灌流量，出現惡性循環。胎兒分娩階段及妊娠晚期，因為缺氧進而產生胎兒窘迫，有些這會產生圍生兒死亡[7]。NO合成減少，不僅增加了子宮平滑肌敏感性，同時也提高了早產發生率[8]。

現階段無特殊方式治療ICP，主要通過并發癥預防方法開展。首先，妊娠中、晚期ICP患者應當住院，加強對該類患者的關注及監護，叮囑患者定期接受胎兒電子監護及B超檢查，對血清E/C及E3比值經檢查，明確胎盤功能；其次，通過地塞米松，加快肺成熟，使血中雌激素水平降低。予以魯米鈉，可進一步結合葡萄糖醛酸與肝細胞微粒體，將肝內膽紅素水平消除；再次，靜脈滴注丹參、低分子右旋糖酐，定期予以氧氣，有助于胎盤循環改善，使胎盤血流量增加；最后，在合適時間終止妊娠[9-12]。

根據本次實驗結果分析，妊娠終止因素包括未足月胎膜早破、瘢痕子宮、延期妊娠、產兆、胎膜早破、HELLP綜合征、重度子癇前期及胎兒窘迫等。

總而言之，ICP患者圍生兒剖宮產率及早產率等隨著血清膽汁酸水平的提高不斷提高，與此同時，孕母的妊娠并發癥發生率也隨之提高。