Q開關Nd：YAG激光治療女性黃褐斑的療效及影響因素分析

陳榮 雷杰豪 許愛娥

浙江中醫藥大學杭州市第三醫院皮膚科 310009

陳榮現在寧波市海曙澳瑪星光醫療美容診所 315000

黃褐斑是一種常見的色素沉著性疾病，治療手段多樣，但無特效方法［1］。光電治療黃褐斑安全有效［2］，但療后復發率高，部分患者甚至出現病情加重［3］。我們在臨床上發現，近期皮損顏色加深、面積擴大的黃褐斑患者，激光治療療效較差。我們分析女性黃褐斑患者接受Q-1 064 nm大光斑低能量激光治療的療效，以了解影響其療效的因素。

一、研究對象

2017 年8- 10 月杭州市第三人民醫院門診44 例女性黃褐斑患者接受激光治療，年齡30 ～ 58（41.4 ± 5.7）歲，發病年齡 23 ～ 54（35.5 ± 6.7）歲，病程 3 個月至 20 年（5.8 ±4.0）年。本研究經杭州市第三人民醫院醫學倫理委員會批準（批件號20140060），所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：符合黃褐斑診斷和療效標準［1］；愿意在治療期間做好防曬保濕；治療前3個月內未接受任何治療；治療期間不使用其他治療方法。排除標準：有嚴重心、腎、肝臟及內分泌等系統疾病或患有腫瘤和免疫缺陷性疾病；妊娠、擬妊娠或哺乳期婦女；面部有單純皰疹、破潰、浸漬、糜爛等皮損，或屬于敏感性皮膚；整個治療期間不能保證遵醫囑治療；目前正在參加其他臨床研究或3 個月內參加過其他臨床研究。

二、研究方法

1.臨床分期：近3個月內皮損顏色有加深、皮損面積有擴大定義為進展期；皮損顏色和面積穩定＞3個月定義為穩定期。

2.反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查：采用RCM（vivascope1500，美國Lucid公司）成像系統對患者的典型皮損逐層掃描成像，放大倍數為30，用蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。根據文獻［4］觀察皮損處有無樹突狀黑素細胞。黃褐斑分型標準［5］：表皮型，RCM檢查僅有表皮和真表皮交界處黑素增加；混合型，RCM 示真表皮都有黑素增加，且真皮處可見噬黑素細胞。

3.VISIA 皮膚圖像檢測：所有患者均在相同暗室內行VISIA檢查（美國Canfield Scientific公司），拍攝患者左側、正側、右側面部圖像并用軟件自動分析。根據Wirya等［6］的方法并進行改良，VISIA 圖像分析系統紫外光照片/棕色斑照片中皮損面積大于肉眼所見皮損面積或肉眼未見皮損為亞臨床黃褐斑，等于肉眼所見皮損面積為無亞臨床黃褐斑。

4.激光治療及隨訪：采用S10 Q 開關Nd：YAG 激光治療儀［韓國（株）路創麗公司］，波長1 064 nm，光斑直徑7 mm，頻率為10 Hz，治療能量（1.6±0.1）J/cm2（范圍1.2 ～2.0 J/cm2），治療間隔2 ～ 3 周，治療次數為10次。每次激光治療前清潔面部、拍照存檔。囑患者閉雙眼并用眼罩保護眼睛，根據患者皮膚分型、皮損顏色及位置選擇適當治療參數。治療時激光手柄垂直，反復2 ～3 次，終點反應為皮膚輕度紅斑（微紅），術后均予冷噴5 ～10 min 至皮膚無灼熱感。治療期間囑患者禁用其他祛斑藥品或美白化妝品，常規保濕，使用SPF ＞30、PA+++以上的防曬霜。治療結束后隨訪3個月。

5.療效評估：每次治療前及最后1次治療后2周評估療效。根據改良黃褐斑面積及嚴重程度指數（mMASI）［7］，由研究者對治療前后的皮損嚴重程度進行評分，同一受試者的評分始終由同一研究者進行。療效判定標準［8］：mMASI下降率=（治療前評分- 治療后評分）/治療前評分×100%。mMASI 下降率≥90%為痊愈，60% ～89%為顯效，20% ～59%為好轉，＜20%為無效，較治療前增加為加重。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

6.統計學方法：采用SPSS19.0 統計學軟件。治療前后計量資料比較采用配對t 檢驗。mMASI 隨治療次數的變化采用單組資料的重復測量方差分析，進一步行各時間點間兩兩比較，如果 ε ＞ 0.7，采用 Tukey 法，如果校正系數 ε ＜0.7，采用Bonferroni 法，調整檢驗水準，設定為0.01，兩時間點間采用配對t 檢驗。采用χ2檢驗進行單因素分析篩選影響因素，然后對影響因素采用多因素非條件Logistic回歸分析。P ＜0.05為差異有統計學意義。

三、結果

1.一般情況：44 例患者均完成治療，痊愈5 例，顯效15 例，好轉12 例，無效12 例，總有效率45.4%。治療前mMASI 值為6.7±2.9，治療結束后為3.2±2.1，治療前后差異有統計學意義（t=8.955，P＜ 0.001）。

2.療效與治療次數之間關系：每次治療結束后平均mMASI 值均有下降，治療第3 次mMASI 值較前次開始顯著降低（t= 3.780，P＜ 0.01），隨著治療次數增加mMASI 值逐漸降低，治療第8 次開始mMASI 值與前次相比差異無統計學意義（t=1.735，P＞ 0.01）。見圖1。

3.激光治療黃褐斑療效的影響因素分析：單因素分析結果見表1。末次治療后2周，穩定期患者有效率顯著高于進展期患者（P＜0.001），無樹突狀黑素細胞患者明顯高于有樹突狀黑素細胞患者（P=0.007）；無亞臨床黃褐斑患者顯著高于亞臨床黃褐斑患者（P=0.017），而療效與RCM 分型無關（P= 0.120）。表皮型患者中進展期15 例，穩定期20例，混合型患者中進展期4例，穩定期5例，表皮型和混合型患者病情分期差異無統計學意義（χ2=0.007，P=0.932）。

多因素Logistic分析顯示，進展期、亞臨床黃褐斑、皮損處樹突狀黑素細胞均是影響療效的危險因素（均P＜0.05），見表2。

圖1 Q 開關Nd：YAG 激光治療44 例女性黃褐斑后改良黃褐斑面積及嚴重程度指數（mMASI）隨治療次數的變化 治療第3 次開始mMASI值較前次明顯降低，隨著治療次數增加mMASI值逐漸降低，第8次開始mMASI值與前次相比無明顯差異

表1 影響Q開關Nd：YAG激光治療女性黃褐斑療效的單因素分析

穩定期、皮損處樹突狀黑素細胞陰性、無亞臨床黃褐斑的患者20 例，有效17 例（85.0%），其他患者（進展期或皮損處樹突狀黑素細胞陽性或有亞臨床黃褐斑）24例，有效3例（12.5%），兩組間有效率差異有統計學意義（χ2= 23.127，P＜ 0.001）。

4.不良反應：大多數患者術后有輕微紅斑、短暫燒灼感和輕微水腫，術后1 ～24 h消退。未見嚴重不良反應如炎癥后色素沉著或色素減退等。

5.隨訪：治療結束后隨訪 3 個月，44 例患者中，21 例出現不同程度復發，復發率為47.7%。其中臨床分期為穩定期、皮損處樹突狀黑素細胞陰性、無亞臨床黃褐斑的患者20例，復發5例，復發率為25.0%；另24例中復發16例，復發率為66.7%，兩組復發率差異有統計學意義（χ2=7.591，P=0.008）。

四、討論

近年來，由于大光斑、低能量、調Q-1 064 nm 激光對表皮產生的損害小，選擇性被黑素顆粒吸收，被廣泛應用于黃褐斑的治療，取得良好的療效，但部分患者效果不理想，甚至加重，出現炎癥后色素減退和高復發率等情況［9］。因此，目前黃褐斑的治療重點在于如何提高療效和減少復發［10］。

Zhou等［11］利用Q開關Nd：YAG 1 064 nm激光治療黃褐斑，每次治療后均有改善，在治療4 ～5 次時療效達到最佳。我們的臨床觀察也發現，每次治療都可以改善臨床癥狀，治療3 次后mMASI 值顯著下降，但治療8 次后，療效達到一個平臺期。由此可見大光斑低能量Q-1 064 nm激光治療黃褐斑能快速改善癥狀，清除黑素，但會出現平臺期。

Gokalp 等［12］使用直徑 6 mm 光斑、2.5 J/cm2能量密度的Nd：YAG激光每2周1次治療34例黃褐斑患者，療程6 ～10次（平均8 次），最后20 例患者得到改善，總有效率為58.8%；隨訪1年，20例患者出現不同程度復發，復發率58.8%，推測療效和復發可能與患者所處的特定時期有關。而Zhou等［11］發現，Q開關Nd：YAG 1 064 nm激光治療黃褐斑的有效率為74.0%。我們臨床觀察到總有效率為45.5%，低于這些研究，但符合臨床分期穩定期、皮損處樹突狀黑素細胞陰性、無亞臨床黃褐斑的患者，總有效率為85.0%，復發率為25.0%，優于以往研究［3］。

多因素分析發現，臨床進展期、皮損處有樹突狀黑素細胞、亞臨床黃褐斑等因素影響激光治療黃褐斑的療效。目前沒有一個公認的黃褐斑分期標準，我們根據臨床經驗將病情穩定大于3個月的黃褐斑定義為穩定期，而近3個月內皮損顏色有加深、皮損面積擴大定義為進展期［13］。觀察發現，穩定期患者療效顯著優于進展期，提示此分期標準有一定的臨床指導意義。有學者通過RCM 觀察到樹突狀黑素細胞為活躍的黑素細胞［14］，Longo等［15］使用Nd：YAG激光治療黃褐斑，RCM 下具有樹突狀黑素細胞的患者激光治療失敗，皮損顏色加深。我們也發現，有樹突狀黑素細胞的患者治療效果差。Wirya等［6］發現，Wood燈可觀察到亞臨床黃褐斑，應告知患者該區域在日曬或某些光電治療后可能會加重。我們發現，有亞臨床黃褐斑的患者治療有效率較低，推測這些亞臨床黃褐斑可能是黃褐斑的早期表現，疾病處于進展期，故激光治療效果較差。

表2 影響Q開關Nd：YAG激光治療女性黃褐斑療效的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，激光治療黃褐斑安全有效，選擇合適的治療時機可提高療效。VISIA和RCM分別檢測亞臨床黃褐斑和皮損處樹突狀黑素細胞與激光治療黃褐斑療效相關，利用這種檢測手段不僅可以協助分期，還可以預估療效，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突