Rhupus綜合征伴多發性疣、皮膚鈣質沉著癥一例

張云鳳 嚴建娜 羅浩 王秀麗 湯依晨

上海市皮膚病醫院皮膚科 200443

患者女，57 歲，因雙手足發疹10 年余，逐漸增多、增大入院。患者10 年前無明顯誘因雙手足出現散在粟粒大小膚色丘疹，無明顯疼痛，無破潰滲出，未就診治療。皮疹逐漸增多增大，期間曾至外院就診，診斷為多發性尋常疣，左手掌皮損予冷凍及二氧化碳激光治療，數月后皮疹復發，且皮疹仍繼續增大增多，肛周及項部亦相繼出現類似皮疹。既往有系統性紅斑狼瘡（SLE）病史25 年，初發時面部有對稱性蝶形紅斑，日曬后加重，伴有口腔潰瘍，自身抗體異常但具體滴度不詳。無胸膜炎、癲癇等其他異常，現長期口服甲潑尼龍片12 mg 每日1 次，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg 每日1次，硫酸羥氯喹片0.1 g每日2次。自訴每月定期門診復診并復查自身抗體，具體結果不詳，目前無相關皮疹。類風濕性關節炎（RA）病史10年，關節疼痛明顯時口服塞來昔布膠囊0.2 ～0.4 g止痛。6年前因左肘關節伸側皮下腫物于外院診斷為鈣質沉著癥行手術切除術，術后病理確診為鈣質沉著癥，現左肘關節伸側遺留瘢痕。10年前因工傷致左手食指及中指缺如。

體檢：各系統檢查未見異常。皮膚科檢查（圖1）：雙手足、肛周多發大小不等膚色及黑褐色丘疹、斑塊，表面粗糙，觸之較硬，無浸潤感，無破潰滲出；臀部、雙側大腿屈側多發大小不等皮下腫物，質硬，活動度差，皮膚無破潰出血；左肘關節伸側見一長約5 cm膚色術后瘢痕；雙手足部分關節畸形。入院后查血尿糞常規、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、電解質（包括血鉀、鈉、鎂、鈣）均正常。梅毒特異性抗體、HIV抗體檢查均陰性。淋巴細胞亞群：CD3+T細胞比例0.827（參考值0.60 ～ 0.85，下同），CD4+T細胞0.427（0.245 ～0.488），CD8+T 細胞 0.418（0.185 ～ 0.421），輔助性 T 細胞/抑制性T細胞比值1.020（1.050 ～ 2.030），B細胞0.017（0.090 ～0.142），NK 細胞 0.059（0.070 ～ 0.230），NK 樣 T 細胞 0.004（＜0.020）；CD3+T細胞絕對計數991個/μl（955 ～2 860個/μl），CD4+T細胞482個/μl（550 ～1 440個/μl），CD8+T細胞473個/μl（120 ～ 1 250個/μl）。補體C3 690 mg/L（900 ～ 1 800 mg/L），補體C4 50 mg/L（100 ～ 400 mg/L）。抗核抗體檢測陽性（1∶160），呈核顆粒型及細胞質顆粒型，抗可提取性核抗原抗體譜檢測示SSA陽性，類風濕因子陽性，抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性，左側臂部皮下腫物皮膚超聲示，皮下可見一外突的低回聲區，長徑約29.7 mm，表面見片狀強回聲，伴聲影，后方邊界顯示不清，距體表0.92 mm，未見明顯血液信號，為實性腫物伴鈣化。胸部X線攝片、B超、心電圖檢查未見異常。

診斷：多發性疣、皮膚鈣質沉著癥、Rhupus 綜合征。治療：二氧化碳激光分批去除疣體，口服螺旋藻膠囊0.7 g每日3次，低鈣飲食。現隨訪中。

討論Rhupus綜合征即SLE和RA重疊，是一種臨床少見的重疊綜合征。好發于中青年女性，多以RA 起病，但亦有同時起病或以SLE為首發的病例，且以RA臨床癥狀和體征表現突出。臨床上SLE 和RA 之間發病的間隔時間相對較長，因此，臨床醫生很容易忽略該診斷，而認為同一患者發生了兩種獨立的疾病。既往研究表明，RA 先起病者，二者發病間隔平均為7年，而SLE先起病者，發病間隔平均為16年［1-2］。與單純SLE患者相比，Rhupus綜合征患者年齡相對更大，病程較長，表現較輕［3］。 張志明等［4］曾對 16 例Rhupus綜合征患者進行臨床分析，其中以RA起病者13例，以SLE起病者1例，同時起病者2例；存在肺部病變者8例，其中肺動脈高壓4 例；常見免疫學指標中16 例患者抗核抗體均陽性，15 例補體降低，14 例類風濕因子陽性，11 例抗SSA陽性，5例抗CCP抗體陽性，9例抗SM抗體陽性，7例抗雙鏈 DNA 抗體陽性，與國外 Rothfield 和 Lim［2］研究結果相近。該病的預后與是否有重要臟器受累相關，因此，早期診斷、早期治療則預后相對較好。本文患者SLE 發病早于RA，雙手足關節畸形明顯且自身抗體中抗核抗體SSA 陽性、補體降低，均符合上述特征。幸運的是，該例患者目前無重要臟器受累，提示預后較好。

皮膚鈣質沉著癥是不溶性鈣鹽沉積在皮膚組織，臨床表現為堅硬的丘疹、結節或腫塊，破潰后排出奶酪色油狀砂粒樣物質。臨床上皮膚鈣質沉著癥分為特發性、轉移性、營養不良性、醫源性及創傷性［5］。SLE/Rhupus 綜合征合并皮膚鈣質沉著癥較為少見。戴揚等［6］報道SLE 可伴發小腿皮膚廣泛營養不良性鈣質沉著癥。李燕紅和王瑋蓁［7］曾報道1例SLE伴發泛發性皮膚鈣質沉著癥。本文患者SLE發病4年后出現多發皮下腫物，曾經手術切除后病理證實為皮膚鈣質沉著癥，血鈣正常，因此，推測皮膚鈣質沉著癥的發生可能與SLE相關，且可能亦屬營養不良性。此外，本例患者伴發多發性疣，可能與該患者細胞免疫功能低下有關。

Rhupus 綜合征的治療多參考RA 和SLE 的單病治療方案，采用非甾體類抗炎藥、抗風濕藥，對于有臟器損害的患者給予糖皮質激素和/或免疫抑制劑治療，多數患者反應良好。嚴重時可采用大劑量糖皮質激素或聯用免疫抑制劑沖擊療法，靜脈注射大劑量丙種球蛋白或血漿置換［8］。本例患者既往長期口服糖皮質激素治療SLE，病情穩定，關節疼痛時予以非甾體類抗炎藥塞來昔布對癥治療，此次入院為治療多發性疣，因此，入院后予二氧化碳激光分批治療疣，口服螺旋藻膠囊調節免疫，其余治療維持以往方案，并囑其繼續隨訪復查自身抗體等相關指標。

圖1 患者臨床表現 1A、1B：雙手足多發疣，部分關節畸形；1C：肛周多發疣體，臀部、雙側大腿屈側多發大小不等皮下腫物

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