D2-40和Prox1在彌漫性軀體性血管角化瘤及匐行性血管瘤中的表達差異

顧安康 陳鳳鳴 王雷

空軍軍醫大學第一附屬醫院皮膚科，西安 710032

顧安康現在天津市中醫藥研究院附屬醫院病理科 300120

彌漫性軀體性血管角化瘤（angiokeratoma corporis diffusum，ACD）是特定酶缺乏引起的幾種罕見的遺傳性溶酶體貯積病的重要皮膚標志，66%的男性和36%的女性溶酶體貯積病患者有該種皮膚表現［1］，皮損通常出現于青春期之前，臨床表現為針尖大小紅褐色角化性丘疹，呈片狀分布于腰腹部及其周圍。溶酶體貯積病可以多種不同的形式出現，也有患者僅有皮膚損害而無代謝性疾病［2］。匐行性血管瘤（angioma serpiginosum，AS）屬于良性血管增生性腫瘤［3］，青少年多發，四肢為好發部位，尤其是下肢，皮損特征為紅斑基礎上出現逐漸增多的針頭大小紅色丘疹。ACD與AS的皮損表現有一定差別，大多情況下臨床可以鑒別，但少數情況下易混淆。國外有文獻報道血管角化瘤部分表達淋巴管標記［4-5］，可能是淋巴管起源。我們回顧性分析我院確診的9 例ACD 及6 例AS 臨床及病理資料，同時進行血管及淋巴管標記，探討其能否成為二者鑒別診斷的可靠指標。

對象與方法

一、對象

9例ACD及6例AS患者均為 2006—2017 年第四軍醫大學西京皮膚醫院門診患者，具有完整、詳細的臨床及病理資料。所有病例均由兩位以上主任醫師復核，并根據文獻［6］確診。

二、方法

1.組織切片復核：光鏡下觀察所有蘇木精-伊紅（HE）染色切片，評估有無表皮角化過度、棘層增生肥厚、真皮淺層及深層血管改變（擴張亦或增生）、內皮細胞排列和增生情況以及內皮細胞胞質內有無泡沫樣物質。

2.免疫組化染色：選用的抗體包括抗CD31（1∶50，Clone JC70A，丹麥Dako 公司）、D2-40（1∶100，Clone D2-40，丹麥Dako 公司）和同源異形盒蛋白1（prospero homeobox protein 1，Prox1，1∶200，polyclone，美國AngioBio公司）抗體。采用瑞士羅氏公司全自動免疫組化儀按照說明書進行染色。每張組化切片中正常淋巴管組織可作為陽性內對照。

結 果

一、臨床資料

9 例 ACD 中男 3 例，女 6 例，發病年齡 3 ～ 25（11.67 ± 8.48）歲，發病至確診時間2 ～ 20（11.78 ±6.82）年。臨床以臀部、大腿和軀干多發的小米粒大小的深紅色角化性丘疹為特征（圖1A），3例患者伴有明顯的雙側肢痛，1 例患者的弟弟患相同疾病，1例患者有蛋白尿。

6 例 AS 中，男 3 例，女 3 例，發病年齡 2 ～ 26（17.00 ± 8.94）歲，發病至確診時間1 ～ 10（6.67 ±3.44）年。皮損位于單側肢體或軀干部位，呈帶狀分布或沿Blaschko線分布，以橘紅色或紅色斑片基礎上逐漸增多的針頭大小紅色丘疹為特征（圖2A）。系統檢查及血尿常規均未見明顯異常。

二、組織病理學表現

9例ACD均表現為真皮乳頭管腔擴張，管腔內襯單層內皮細胞，內皮細胞胞質內無泡沫樣物質；表皮呈不同程度角化過度及棘層增厚（圖1B）。6例AS 表現為真皮乳頭層小血管輕度增生，血管內皮輕度增生，周圍出現增厚的基底膜（圖2B）。

三、免疫組化檢測結果

ACD 異常血管免疫組化檢測（表1）示9 例CD31 均呈弱陽性或陰性（圖1C），4 例D2-40 局灶陽性（圖1D），5 例陰性；9 例Prox1 陽性（圖1E）。6例AS增生的小血管內皮CD31陽性（圖2C），而D2-40（圖2D）和Prox1均陰性（圖2E）。

表1 彌漫性軀體性血管角化瘤患者免疫組化特征

圖1 彌漫性軀體性血管角化瘤患者臨床、組織病理表現及免疫組化染色結果 1A：右側臀部多發暗紅色丘疹；1B：組織病理學檢查顯示擴張血管伴有角化過度和表皮增生（HE×100）；1C ～1E：分別示管腔內皮細胞CD31陽性、D2-40局灶陽性、Prox1核陽性（免疫組化×200）

圖2 匐行性血管瘤臨床、組織病理表現及免疫組化染色結果 2A：左大腿后側見橘紅色斑疹，其上及周圍可見針尖大小斑點及丘疹；2B：組織病理學檢查顯示真皮乳頭層輕度增生的小血管，血管內皮輕度增生（HE×100）；2C ～2E：分別示管腔內皮細胞CD31陽性以及D2-40和Prox1陰性（免疫組化×200）

討 論

血管角化瘤為一組異質性疾病，病理表現相似，即真皮乳頭血管擴張充血，同時伴有其上表皮的增生和角化過度，然而臨床表現差異很大。ACD是溶酶體貯積病顯著的皮膚特征，溶酶體貯積病中最常見的是Fabry 病，其他還有巖藻糖苷沉積癥、GM1 神經節苷脂貯積病、β 甘露糖苷貯積癥等［7］。除Fabry 病外，其他病癥都有相關的一些智力受損［2］，本文9例患者智力均正常，臨床及病理均符合ACD 診斷，因此我們考慮均為Fabry 病，但不能除外未知類型的酶缺陷。Fabry 病的發生與染色體Xq22.1的α-半乳糖苷酶A基因突變有關［7］，理論上攜帶該基因突變（半合子）的男性Fabry病患者都會發病，但是女性患者的發病亦不在少數［7-9］，女性（雜合子）表型表現出嚴重程度的廣泛變異，主要是由于女性胚胎的一些或所有細胞中的1 條X 染色體隨機失活（里昂假說）［7］，癥狀強度主要取決于酶的殘留活性。溶酶體貯積病可以多種不同的形式出現，也有患者僅有皮膚損害而無代謝性疾病的基礎。日本的 Yasuike 等［2］報道 18 例無代謝異常的ACD患者，其中有8例女性。本文9例ACD患者中，6例為女性患者，僅3例為男性患者，與既往研究的性別比存在差異，可能與本文病例數偏少有關。

AS是一種發生在真皮淺層和真皮乳頭的以毛細血管擴張為表現的罕見血管增生性皮膚病，臨床多見于20歲以下女性，多發生在四肢，表現為匐行排列和蔓延的紅色或暗紅色斑疹，單側簇集或小片狀分布，病程緩慢，壓之不褪色。王華等［3］報道19 例AS 患者，以20 歲以下患者為主，但未見明顯性別差異；除3 例患者臨床初步診斷為AS外，其余大部分患者臨床診斷為毛細血管擴張（9例）、血管角化瘤（3例）或血管瘤（3例）。可見，部分AS臨床表現缺乏特異性，當ACD 患者皮膚損害亦不典型且不伴代謝性疾病時，通過臨床表現及病理學特征鑒別二者比較困難。又因以往研究中被提及的性別差異亦不是二者鑒別診斷的可靠指標［3］，找到鑒別診斷的新方法成為迫切需要解決的問題。

國外有文獻報道，血管角化瘤部分表達淋巴管標記［4-5］，至少在一定程度上顯示淋巴管內皮分化。通常情況下，淋巴管管壁內有不連續的平坦內皮細胞以及均質嗜酸性物質，然而在形態學上，我們難以將淋巴管與小靜脈或毛細血管區分開。胚胎起源上，淋巴管內皮細胞是從胚胎靜脈中分化而來［10］，許多增生的淋巴管內含有從交通的血管中遷移過來的紅細胞，因此單純依靠HE 染色區分淋巴管與血管也很難。但是，隨著1996 年淋巴管特異性標志血管內皮細胞生長因子C 及其受體血管內皮細胞生長因子3的問世［11］，淋巴管研究進入分子時代，淋巴管標記物如podoplanin 和Prox1 可用于定義淋巴管的形態學特征［10］。Prox1是一種轉錄因子，在淋巴管內皮細胞自胚胎靜脈分化的早期階段起關鍵作用，并持續存在于成熟的淋巴管內皮細胞中，被認為是一種敏感和特異的淋巴管標志物。podoplanin是在淋巴管內皮細胞中表達的跨膜黏蛋白，不表達于原始的從靜脈分化而來的淋巴管內皮細胞，而是表達于成熟的毛細淋巴管及集合淋巴管內皮細胞。D2-40是針對人podoplanin的單克隆抗體，對鑒定淋巴管內皮細胞具有高特異性，但僅具有中等敏感性。Prox1可標記較大的管腔，對大型淋巴管的敏感性高于D2-40［5］。兩種標記物均對小淋巴管的內皮細胞具有高度敏感性。在增殖的淋巴管內皮細胞中，D2-40 通常呈局灶性陽性，有時呈陰性，其原因難于解釋。一些作者認為不存在純淋巴管畸形，因為損傷的淋巴管內總是存在正常或異常的靜脈元素［12］，可能表現出淋巴管標記物的可變表達。我們的結果與以上研究結論相似，9 例ACD中4例D2-40局部陽性，并且所有病例均Prox1陽性，因此提示淋巴譜系。而6 例AS 均顯示血管標記陽性而淋巴管標記陰性，提示血管譜系。Wang 等［4］認為 Fabry 病患者 α-半乳糖苷酶 A 缺乏導致神經酰胺三己糖苷（Gb3）等鞘糖脂類物質在各種組織細胞中堆積，可能在血管發育的早期階段影響內皮細胞向淋巴管分化，但其具體的分子機制尚不清楚。

總之，女性ACD 患者并不少見，性別不能作為其與AS 可靠的鑒別點。大多數情況下ACD 管腔內皮表達淋巴管標記，而AS 管腔內皮表達血管標記，對于不能通過臨床病理鑒別的病例，應用淋巴管標記在二者的鑒別診斷上具有明確的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突