芻議縣級醫療集團內控管理中存在的問題與對策

張博

（臨汾市堯都區人民醫院，山西 臨汾 041000）

現在山西省推行的“醫療集團+”的一體化改革模式，就是整合縣域醫療衛生資源（縣級醫院和鄉鎮衛生院社區衛生服務機構），組建一個獨立法人醫療集團，向上加1個三級綜合醫院和1-2個三級專科醫院牽頭的醫聯體和專科聯盟，提升醫療集團的整體醫療服務能力。我們今天探討的縣級醫療集團上承市級醫聯體，下啟鄉村衛生服務室和社區衛生服務站，是“醫療集團+”的一體化改革成敗的關鍵，所以縣級醫療集團運營管理的成功與否具有重要意義。

一、縣級醫療集團內控管理中存在問題

（一）機構設置不完整，崗位分工不明確

在《行政事業單位內部控制規范（試行）》中規定，單位應當單獨設置內部控制職能部門或者確定負責內部控制建設和實施工作的牽頭部門，牽頭部門一般應由各單位主管財務工作的部門擔當。目前，大部分的縣級醫療集團沒有規定應該設置內部控制管理中心，也沒有明確要求財務管理中心牽頭負責內控工作，更沒有要求設置內控專職人員。所以機構設置、崗位分工的空白，是事前控制失敗的表現。

（二）忽視內控人才隊伍建設，內部控制制度建設滯后

目前，內部控制師是在全球范圍推廣的唯一內控專業人才知識技能體系和職業資格認證的標準。具備此能力的內控師可以協助組織設計、執行和評估內部控制系統，可以協助管理部門設置控制流程等。但是，在縣級醫療集團沒有具備這種內部控制師能力的管理人才，充其量有個專職財務管理人員已經是很不錯的了。所以沒有專業人才的現狀，決定了內控制度建設方面的相對落后與不足。

（三）電子信息技術沒有充分運用

比如，內控管理工作停留在應付檢查階段，斷章取義的準備一些反映皮毛問題的內控關注點，形成似有非無反映固定情況的內控報告。沒有完備的內控系統、沒有實施流程、沒有內控執行記錄、沒有運用電子信息技術介入經濟運行的技術手段，導致內控管理工作不力。

（四）內部審計沒有形成制度化

最新的醫療單位內部審計規定，二級以上縣級綜合醫院必須設置審計科，專職人員不得少于2人。但是關于縣級醫療集團并沒有明確的規定，沒有必須設置內部審計中心的要求，沒有從制度上確定內部控制必須接受內審中心的內部監督。

（五）財產保全措施不完整，導致國有資產流失嚴重

比如，在醫療集團整合過程中涉及醫療機構合并、分立的，不能嚴格執行資產管理制度，不能如實評估資產使用狀況，隨意報廢，不能保護資產安全，被偷盜、毀損等現象時有發生。

二、縣級醫療集團內控管理不力的原因

（一）內控環境松懈，內部控制體系薄弱

首先，表現在醫療集團的高層管理人員中。縣級醫療集團是由若干縣級醫院和若干鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，聯合組建的一個獨立事業法人單位，集團理事長為集團法人代表，所屬醫療單位的法人資格、單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優惠政策、原有名稱不變。所以縣級醫療集團先天具有的事業性、公益性特征，決定了她與企業集團的管理運行模式具有很大區別。但集團內部對資金管理的要求卻大同小異。縣級醫療集團的人、財、物統一管理，就恰如企業集團資金管理的“收支一體化”模式。就這一點而言，醫療集團財務管理需要類似企業財務管理中的財務總監或財務首席執行官等高級財務管理人員，或者說企事業單位高級管理層中的總會計師角色。然而，相關醫改文件只要求三級以上綜合醫院必須設置總會計師，對縣級醫療集團沒有明確規定。

一般縣級醫療集團會在副理事長中指定分管財務的高層領導，但副理事長大多是專家型的醫院院長，對財務工作的管理基本達不到總會計師的管理效果。

其次，表現在機構設置及權責分配中。一般縣級醫療集團都沒有單設內控職能部門，沒有負責內控管理工作的內控管理中心，沒有必要的人力、物力支持，不能保證內部控制建設的有效開展和內部控制的有效實施。

再次，表現在內部控制評價機構的獨立性不強上。一般縣級醫療集團都沒有單設內部審計中心，沒有從內部對內控管理工作進行評價與監督的機構。或者即使有內審部門，也因人手不足、力量薄弱等原因無法有效履行內部監督作用。一般縣級醫療集團的內部紀檢監察部門發揮不了內部監督作用，對內控管理工作起不到促進作用。

最后，表現在外部監督的極端弱化上。一般縣級醫療集團不會主動接受財政或審計部門的外部監督，更不會主動聘請第三方例如會計師事務所對其內控工作進行評價與監督。

（二）內部控制成本的增加，制約了內部控制制度的發展

單設內控部門，培養內控人才，整合信息系統，建設內控平臺，這些都需要強有力的資金支持。一般醫療集團在投資初期馬上不會有立竿見影的經濟效益，所以很難保證有足夠的資金保障。

三、縣級醫療集團內控制度問題的解決策略

（一）增強內部控制制度建設意識

只有從思想上接受、理解，才能迅速行動起來。主管部門應對集團高層管理人員和關鍵崗位人員進行內控管理知識培訓，提高其對內控管理的認識程度，增強集團的風險管理意識。集團高層只有知道內控建設的有用性，能預見到投入必有產出，定能帶來經濟效益和社會效益，才會自覺、自愿把內控工作提上日程來；關鍵崗位人員只有知道內控建設的針對性和目的性，才會防微杜漸，起到防范舞弊、預防經濟犯罪的作用。

（二）從制度上保證內控部門的獨立性

集團內控部門不能保證形式上和實質上的運行獨立，是造成內部控制制度執行不力的主要原因。只有建立科學的內控組織體系，明確管理層、內控部門、責任部門的職責權限，才能從形式上保證內控管理的獨立運營；只有將內控管理工作是否積極有效納入集團績效考核范圍，并與收入分配制度掛鉤，才能保證其實質上的獨立性。因此我們應該建議相關部門盡快出臺與醫療集團相關的內控政策，以保證內控工作的有法可依，有章可循。

（三）從制度上保證內外部監督的強制性

內、外監督部門對于醫療集團內控管理工作意義重大。通過制度保障，加強內外部監督的強制性，才能有效發揮內控的事前、事中、事后監督作用，才能對集團財務工作、重大投資等起到一定的監督作用。所以，我們應該建議相關部門盡快出臺與醫療集團內控相關的內外部監督政策，以保證內控工作的有效進行。

（四）加強醫療集團會計人員隊伍建設

集團財務管理人員由于受專業局限的影響，大部分的會計工作只停留在記賬、算賬、報賬上。沒有高素質的人才隊伍，再好的制度也無法圓滿地實施。因此，必須迅速培養集團財務管理人員，更新知識，使其能盡快適應新的崗位要求。

（五）建立崗位責任分離制

內控制度的有效實施必須保證不相容崗位相互分離，內控機構應對各崗位工作狀況定期進行考核檢查，力爭職責明確，權責清晰，互相牽制，相互監督。唯如此，才能有效防范舞弊和預防腐敗。

四、總結

縣級醫療集團運營管理的好壞與否，在醫療改革中具有很重要的意義。我們只有加強內控制度建設，將各項內控工作落到實處，才能使醫療集團的經濟運營和財務管理工作產生一個質的飛躍，這是造福千萬病患的頭等大事，功在千秋！