完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制確保黨中央、國務院的惠民政策落實到位

黑龍江省醫保局黨組成員、副局長 劉萬龍

日前我省出臺的《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》既是一項新的醫療保障惠民措施，將直接惠及400 多萬參保人，同時，也是一項醫保保障重大改革舉措，是繼普通門診保障、門診慢性病（含特殊疾病）保障、住院保障后，又一項“兩病”門診用藥保障機制。

一、政策背景

黨中央國務院和省委省政府高度重視人民群眾健康，逐步健全醫療保障體系。城鄉居民醫保制度建立以來，政策不斷完善，保障措施不斷加強。城鄉居民醫保實現了全面覆蓋，保障范圍從住院向門診延伸，就醫范圍逐步擴大，待遇享受更加便捷。群眾的門診醫療費用能夠通過享受現行的普通門診統籌、門診慢性病報銷獲得相應的保障。

但一些不需要住院的或者達不到門診慢性病診斷門檻的慢性病患者，因癥狀不夠重等原因，普通的常用藥進不了門診報銷門檻，難以享受到醫保基金的支付，負擔就相對要重一些了，主要是長期累計的負擔較重。

對此，今年《政府工作報告》明確要求“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫保報銷”。第64 次國務院常務會議專門對完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制進行研究部署。省委、省政府對慢病防治和兩病用藥政策高度重視，多次聽取情況匯報。根據省委、省政府和國家醫療保障局的工作要求，我們就兩病發病人群、門診用藥情況進行了深入調研和細致測算，在充分征求各方面意見并借鑒外省市相關政策的基礎上，在保證基金運行安全的前下，最大限度地釋放改革紅利，出臺了我省完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制的《實施意見》。

二、主要內容

（一）保障對象

主要為參加我省居民基本醫療保險，經二級及以上定點醫療機構確診為高血壓、糖尿病，需要采取藥物治療且未納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者。這個政策是一個針對特定人群的保障政策，主要保障對象是患“兩病”的城鄉居民。不包括職工醫保人群，因為職工醫保人群門診用藥基本可以通過個人賬戶解決，2018 年我省職工個人人均劃入1 639 元，是有制度安排的。

（二）用藥范圍

對“兩病”參保患者門診降血壓或降血糖的藥物，按最新版國家和黑龍江省基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品，也就是我們說的“四個優先”。

（三）保障水平

我們以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付。具體政策：一是“兩病”年度起付標準為100 元；二是政策范圍內支付比例，二級定點醫療機構為50%，二級以下定點基層醫療機構為55%；三是統籌金年度最高支付限額，高血壓患者降血壓用藥年度統籌金最高支付限額為300 元，糖尿病患者降血糖用藥年度統籌金最高支付限額為500 元。

（四）政策銜接

做好與普通門診統籌、門診慢性病和住院保障的銜接，確保群眾待遇水平不降低，同時不得重復報銷、重復享受待遇，推動合理診療和合理施治。

另外，為了保障基金收支平衡，減輕老百姓的就醫負擔，《實施意見》明確提出了三項配套措施。

一是完善支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。與此同時，推進支付方式改革，同步推進一系列完善藥品價格方面的改革，以量換價、招采合一。

二是保障藥品供應和使用。要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中采購中選藥品。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，這是為避免一些慢病患者需要經常到醫院取藥的一項便民措施。

三是規范管理服務。促進預防健康管理，堅持預防為主，防治結合，落實基層醫療機構和全科醫生的責任，加強健康教育和健康管理，提高群眾防病治病健康意識。

三、下步安排

一是壓實地方責任，各地抓緊按照全省統一的政策標準、統一的經辦規程做好“兩病”門診用藥保障工作，確保群眾年底前享受待遇。

二是做好部門協同，各盡其責，密切配合，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法。

三是加強基金監管，各地要建立對“兩病”門診用藥保障情況的運行分析機制，同時健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金合理安全使用。