右美托咪定預處理對冠心病非心臟手術患者心肌的保護作用*

魏 勇，梁 琪，左浩源，金梅生

西安市中醫醫院手術麻醉科(西安 710021)

冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。表現為突感心前區疼痛。其在接受麻醉和手術創傷刺激及術后疼痛等應激反應時會導致機體產生應激反應，而使交感神經興奮，增加兒茶酚按和皮質醇的釋放，導致血壓升高、心率加快及心肌做功和耗氧量增加[2-3]。當心肌做功和耗氧量增加時病變的冠脈舒張受到限制，使冠脈血流增加，從而打破心肌氧供的平衡。故再接受麻醉、手術創傷更容易出現心肌不平衡，進而引起并發癥發生率[4]。故在麻醉期間避免心肌缺氧和維持心肌氧供需平衡對提高療效和預后具有非常重要的意義。相關研究表明，右美托咪定對心肌具有保護作用[5]。右美托咪定是腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及穩定血流動力學的作用[6]。故筆者將右美托咪定預處理應用于CHD非心臟手術患者中，觀察其對血流動力學水平、血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平及并發癥發生率的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的擇期行非心臟手術的CHD患者90例作為研究對象，納入標準：①符合冠心病診斷標準，均行非心臟手術；②年齡：55～78歲，美國醫師協會(ASA)分級：Ⅱ-Ⅲ級；③具備基本溝通、理解能力；④簽署研究知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等實質性臟器嚴重功能不全者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統疾病，存在認知障礙者；④腸梗阻風險者；⑤不愿參與本研究者。本次研究獲得我院醫學倫理委員會批準，將入組患者按隨機數字法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男24例，女21例；年齡56～77歲，平均(66.42±7.03)歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級21例，Ⅲ級10例；ASA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級22例。觀察組男26例，女19例；年齡55～78歲，平均(66.89±7.12)歲；NYHA心功能分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級9例；ASA分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級20例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 對照組在麻醉誘導前15 min給予肌肉注射生理鹽水2 ml，觀察組在麻醉誘導前15 min給予肌肉注射右美托咪定(H20110097) 2 ml。然后兩組均給予咪達唑侖(H20031037) 0.02～0.06 mg/kg、舒芬太尼(H20054256) 0.10～0.15 mg/kg、順式阿曲庫銨(H20090202) 0.10～0.15 mg/kg，依托咪酯(H32022992) 0.1～0.3 mg/k，麻醉誘導。3 min后氣管插管并連接呼吸機進行機械通氣(氧流量10 L/min，呼吸12次/ min，潮氣量6～8 ml/kg)，采用靜吸復合麻醉，吸入七氟烷(H20080681)1%～4%，并泵入瑞芬太尼(生產單位H20123421) 0.05～0.2 μg/kg和丙泊酚(國藥準字H20123318) 100～200 μg/kg，同時間斷推注2～4 mg順式阿曲庫銨以維持肌松，并使用活血藥物，術前半小時停用丙泊酚，結束時停止吸入麻醉，洗肺后連接PCIA，術畢，拔除氣管導管后送入麻醉監護病房。

3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組肌注即刻(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、肌注后1h(T3)、拔管后(T4)的舒張壓(DPB)、收縮壓(SBP)、心率(HR)；②兩組患者均于第2日清晨時分空腹抽取靜脈血5 ml，以5000 r/min離心15 min后，去除上清液后將血液樣本放置于美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800全自動生化分析儀中進行肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ(CTnⅠ)、腎上腺素(Epinephrine，E)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)檢測；④觀察并分析兩組并發癥發生率。

結 果

1 兩組各時點DBP、SBP、HR比較 兩組T0時DBP、SBP、HR水平比較均無統計學差異(P>0.05)，兩組T1、T2、T3時DBP、SBP、HR水平均顯著低于T0時DBP、SBP、HR水平，T4時DBP、SBP、HR水平均高于T0、T1、T2、T3時DBP、SBP、HR水平(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3、T4時HR顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組DBP、SBP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組各時點DBP、SBP、HR比較 術前，兩組血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平比較均無統計學差異(P>0.05)，肌注6 h、12 h后兩組血清CK-MB水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，血清CTnⅠ、E、NE水平均高于術前(P<0.05)，且觀察組肌注6 h、12h后血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 兩組術中不良反應發生率比較 觀察組術中心肌缺血、低血壓、心動過速發生率均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組高血壓、心動過緩發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組各時點DBP、SBP、HR比較

表2 兩組各時點DBP、SBP、HR比較

表3 兩組術中不良反應發生率比較[例(%)]

討 論

近年來，行非心臟手術CHD患者逐年呈上升趨勢。特別是老年患者，由于其自身機體生理功能紊亂和各器官功能的衰退，且常合并基礎基礎病，故對手術耐受力較差，圍術期并發癥發生率也隨之增加[7-8]。相關研究表明，我國CHD患者行非心臟手術圍術期心臟不良事件發生率為9.33%[9]。同時麻醉和手術作為刺激性傷害可使機體反應增強，從而降低正常生理功能，進而增加圍術期并發癥[10]。此外，麻醉和手術引起的創傷可打破心肌氧供平衡導致心肌損傷，增加心臟負擔，甚至導致患者死亡。故在麻醉期間避免心肌缺氧并維持其氧供需平衡至關重要[11]。

右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑。具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經興奮、降低心肌缺血風險及穩定血流動力學等作用，適用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。近年來研究發現，右美托咪定具有保護心臟的作用[12]。右美托咪定預處理能夠通過防止外周、中樞神經的敏感來阻止傷害性刺激的傳導，從而減輕應激反應，達到保護心肌的作用。本研究結果顯示，兩組T0時DBP、SBP、HR水平比較均無統計學差異，T1、T2、T3時DBP、SBP、HR水平均顯著低于T0時DBP、SBP、HR水平，T4時DBP、SBP、HR水平均高于T0、T1、T2、T3時DBP、SBP、HR水平，且觀察組T1、T2、T3、T4時HR顯著低于對照組，但DBP、SBP水平比較差異無統計學意義。與Arulvelan A[13]研究結果相符，說明右美托咪定預處理能夠減輕插管、手術刺激對心臟的影響，從而進一步保護心肌。考慮原因為右美托咪定能夠激活細胞膜上通道和線粒體膜，從而增加鉀離子外流，降低鈣離子通道活性，減少線粒體鈣離子超載，從而對細胞減輕損傷。CTnⅠ是反應心肌損傷的敏感性和特異性指標，能夠反映心肌病，并能判斷預后，當心肌細胞壞死時其在外周血中呈高表；CK-MB是重要的心肌標志物，當心肌組織損傷嚴重時，CK-MB 被釋放入血，故呈高表達，當心肌缺血發生12h內CK-MB的敏感性高于CTnⅠ；而E、NE是應激反應早期敏感指標之一，機體產生應激反應，而使交感神經興奮，釋放NE，而腎上腺髓質興奮主要釋放E，從而導致E、NE水平呈高表達[14]。本研究結果顯示，肌注6 h、12 h后兩組血清CK-MB水平與術前比較差異無統計學意義，這是因為血清CK-MB通常手術后24 h內恢復正常。血清CTnⅠ、E、NE水平均高于術前，且觀察組肌注6h、12h后血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平均顯著低于對照組，與Kumas M等[15]研究結果一致。說明右美托咪定預處理能夠減輕CHD非心臟手術患者的心肌損傷，其可能機制為右美托咪定預處理能通過防止外周、中樞神經的敏感，以阻止刺激的傳導，從而減輕麻醉和手術帶來的應激反應。但本研究樣本量較小，結果可能存在一定的誤差，應在下一步研究中擴大樣本量，延長觀察時間，并深入研究右美托咪定的心肌保護作用機制，以期對行非心臟手術患者提供心肌保護方案[16]。

綜上所述，右美托咪定預處理對CHD非心臟手術患者心肌具有保護作用，其機制可能與右美托咪定抑制麻醉和手術引起的應激反應有關。