單操作孔完全胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡治療老年肺癌療效對比研究*

王 勇，張 勇，白正忠

1.陜西省安康市中心醫院胸心外科(安康725000)；2.西安交通大學第一附屬醫院胸外科(西安710061)；3.陜西省榆林市橫山區人民醫院(榆林 719100)

肺癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，具有較高的患病率及病死率，易引發患者出現氣悶、胸痛和痰中帶血等癥狀表現。隨著近幾年人口老齡化趨勢的遞增，肺癌的發生率不斷增加，對伴有此病癥患者，若臨床治療不及時，則能嚴重影響患者的機體健康和生活質量[1]。電視胸腔鏡手術是目前臨床治療此病癥的常用手段，因其屬于微創術式，能對患者的病變情況進行全面探查，將病變范圍準確顯示出來；其中以傳統三孔胸腔鏡的應用最為常見[2]。但三孔法的應用有一定的局限性，易導致患者運動障礙等情況發生。因此，傳統三孔胸腔鏡被其他術式替代已成為一種必然趨勢。單操作孔完全胸腔鏡療法是近幾年新興的一種手術方法，其療效和安全性需進一步探討。對此，本研究以老年肺癌78例患者為研究對象，探究傳統三孔胸腔鏡、單孔操作完全胸腔鏡的效果情況，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年9月，安康市中心醫院接收的老年肺癌患者78例，依照隨機數字表法分為對照組與研究組兩組。對照組39例，男21例，女18例；年齡61～84歲，平均(72.4±2.3)歲；病理類型：肺泡癌2例，腺癌23例，鱗狀細胞癌14例；臨床分期：I期13例，II期15例，III期11例；伴肺氣腫6例，伴肺不張9例，伴冠心病10例，伴慢性支氣管炎14例。研究組39例患者，男22例，女17例；年齡62～85歲，平均(73.3±2.4)歲；病例類型：肺泡癌3例，腺癌21例，鱗狀細胞癌15例；臨床分期：I期12例，II期17例，III期10例；伴肺氣腫5例，伴肺不張10例，伴冠心病9例，伴慢性支氣管炎15例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經醫院醫學倫理會審核通過，符合醫學倫理。

病例納入標準：①依照IASLC(國際肺癌研究協會)2009年第七版分期標準[3]，被選患者均已確診認為肺癌；②60歲≤患者年齡≤85歲；③非小細胞肺癌，且無轉移；④無臟器功能嚴重障礙者；⑤被選患者對此次研究均知曉，并已簽署同意書。排除標準[4]：①伴嚴重精神障礙病癥者；②伴手術禁忌證者；③轉為開放手術者；④有放、化療史者。

2 手術方法

2.1 對照組：采取傳統三孔胸腔鏡治療，在側后胸壁行一切口，其長度為1.5～2.5cm左右，并將其看作副操作孔，醫護人員需將器械置入副操作孔內，并協助手術醫師將手術工作完成。從副操作孔對支氣管、部分血管采取切割縫合，放置胸管方法和其他手術操作及單操作孔完全胸腔鏡治療的操作步驟相符。給予被選對象進行為期1個月的隨訪觀察，查看患者機體及病情恢復情況。

2.2 研究組：予以患者行健側臥位，并行雙腔器官插管全麻，健側單肺通氣。實施單孔操作完全胸腔鏡治療研究組，觀察孔選患側腋后線第8或第7肋間。并在該處肋間做一1.5cm切口，健側肺單肺通氣，術側肺萎陷，放入胸腔鏡，先行探查。通過判斷，若能采取VATS，于腋前線第4或5肋間，做3～5cm切口，手術醫師從此切口操作。所切除的肺葉均是解剖性肺葉，實施單向式方法切除肺葉。待切除肺葉后將其置于標本袋從操作孔取出，再采取系統性淋巴結清掃，處理肺門及縱隔淋巴結。術后，通過觀察孔置入胸腔閉式引流管。

3 評價標準 觀察分析兩組患者的引流管留置時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃數目等圍手術期情況，比較兩組患者術后疼痛評分、術后生活質量評分以及并發癥(切口感染、肺部感染和肺不張等)發生情況。采用視覺模擬評分法(VAS)評定術后患者的疼痛情況，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。采用肺癌治療功能性量表(FACT-L)[6-7]對患者治療前、治療后3個月日常生活質量情況進行評估，主要項目包括：生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等，每種狀況包含6～9個條目，其中，生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)以及肺癌附件狀況(9個條目)，每個條目最高分為4分：0分為一點也不，1分為有一點，2分為有些，3分為相當，4分為非常；患者得分越高，代表其日常生活質量越好。拔管指征：術后經對胸片予以復查發現，積液、積氣情況不顯著，24h總引流未超過200ml，并且氣促、積液及胸悶等癥狀不顯著。

結 果

1 兩組患者圍手術期情況比較 對照組患者的引流管留置時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃數目等圍手術期情況和研究組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期情況對比

2 兩組患者術后疼痛情況比較 術后第1天、3天和5天不同時段，研究組患者的疼痛評分情況均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛情況對比(分)

3 兩組患者術后并發癥情況比較 術后半年，對照組患者術后并發癥發生率28.21%，顯著高于研究組患者7.69%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[例(%)]

4 兩組患者生活質量情況對比 治療前，對照組與研究組患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、肺癌附件狀況等生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后半年，兩組患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等評分較治療前均均明顯提高，且研究組各項評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質量情況對比(分)

討 論

在腫瘤疾病中，肺癌是臨床多發且常見癥，有較高的病死率[8]。胸腔鏡肺葉切除術是臨床治療此病癥的常用手段，相比傳統開胸手術，具有微創、安全等優勢[9]。隨著近幾年醫療技術水平的提升，VATS(電視胸腔鏡手術)肺癌根治術得到了一定發展及優化[10]。三孔法VATS是臨床常用治療方法，但因后胸壁有多層肌肉，并且有豐富的血管，所以，后胸壁切口易發生出血情況，存在止血難問題，使其能加大手術治療難度[11]。另外，因后胸壁肋間隙窄，切口受手術器械較重的機械性擠壓，使其能加大對肋間神經刺激，因此相比前胸壁切口，后胸壁切口疼痛度更重。伴隨近幾年臨床對該術式方法的深入研究及優化發現，前胸壁第4或5肋間只做1個操作孔，無需將肋骨撐開，也能使手術順利的開展[12]。而且，還能有效降低行三孔法治療時存在的局限性情況發生。

本次研究結果顯示，對照組與研究組患者圍手術期情況對比差異無統計學意義，說明單操作孔完全胸腔鏡和傳統三孔胸腔鏡術式的應用，均能有效改善患者病情，降低患者術中不適感[13]。術后第1天、3天和5天不同時段，研究組患者的疼痛評分情況均顯著低于對照組。說明對老年肺癌患者采取單操作孔完全胸腔鏡治療，相比傳統三孔胸腔鏡療法，其更具微創性，能有效降低患者術后疼痛情況[14]。術后半年研究組患者的并發癥率顯著低于對照組，說明相比傳統三孔胸腔鏡術式，單操作孔完全胸腔鏡能使減少患者的不適感。治療半年后，研究組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及肺癌附件狀況等生活質量評分情況均顯著高于對照組組，說明給予患者采取單操作孔完全胸腔鏡，與傳統三孔胸腔鏡術式相比，能使生活質量顯著提升。通過從上述分析可得出，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的應用，其優勢在于，能找到最佳的解剖分離界面，手術操作的進行均是在全程直視下完成，能有效降低因盲目操作而導致患者四周組織受損情況的發生，而且還能使術后并發癥情況的發生有效降低[15]。當肺裂發育良好時，通常先將肺裂打開，依照靜脈、動脈、支氣管的順利進行處理；當肺裂發育不良時，臨床可通過實施逆行方法處理，先對靜脈、支氣管和肺動脈實施處理，然后對葉間裂實施處理；對血管處理時，處理工作的開展需在血管鞘內完成，這樣能使血管受損情況的發生有效降低。術后，通過對患者身體體征情況的密切觀察，如果出現異常情況或并發癥，馬上實施有效處理方案，能使臨床預后質量有效提升。

總之，在老年肺癌病癥治療中，傳統三孔胸腔鏡與單操作孔完全胸腔鏡術式的應用，無論是從術后住院時間、手術時間和淋巴結清掃數目等方面比較，二者均能取得良好效果，但與傳統三孔胸腔鏡相比，給予患者實施單操作孔完全胸腔鏡治療，能減輕患者術后疼痛情況，減少術后并發癥的發生，對患者生活質量的提升具有一定的促進作用。