頜面頸部多間隙感染危險(xiǎn)因素及不同方案治療效果分析*

蔣 威，金 鑫

1.西安高新醫(yī)院醫(yī)療美容科 (西安 710075)；2.西安雁塔祁康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院整形外科(西安 710100)

頜面頸部解剖結(jié)構(gòu)特殊而復(fù)雜，各骨骼、肌肉、腺體之間相互獨(dú)立而以質(zhì)地疏松的潛在軟組織間隙相隔[1]，由于該部位與外界環(huán)境相通且容易遭受損傷，其溫、濕度又對(duì)病原菌繁衍極為適合，加之間隙之間相互連通，故一旦任何因素導(dǎo)致細(xì)菌定植，引發(fā)多間隙感染(MSI)風(fēng)險(xiǎn)較大。如若患者未能及時(shí)就診或用藥不合理，炎癥無(wú)法收到抑制而機(jī)體無(wú)法自發(fā)排出感染產(chǎn)生的膿液，其膿腫發(fā)展至壓迫呼吸道或食道時(shí)，可引起呼吸、吞咽困難等癥狀，甚至并發(fā)縱隔炎、膿毒癥及顱內(nèi)感染[2]。經(jīng)皮穿刺引流最初應(yīng)用于肝膽外科，因創(chuàng)傷較小而備受矚目，加之近年來(lái)隨著超聲等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，在其引導(dǎo)下的頜面部MSI經(jīng)皮穿刺引流治療，由于在微創(chuàng)基礎(chǔ)上兼具療效與安全性而獲得廣泛認(rèn)同[3]。盡管如此，抗生素治療仍是針對(duì)頜面頸部MSI必不可少的干預(yù)環(huán)節(jié)，既往有關(guān)病原學(xué)及其耐藥試驗(yàn)的研究已較多，抗生素方案已相對(duì)完善[4]，但給藥方式多局限于經(jīng)靜脈用藥，因而在抗生素選擇時(shí)需刻意避開(kāi)有相關(guān)臟器毒性或人體代謝動(dòng)力學(xué)欠佳的藥物進(jìn)行權(quán)衡[5]，其療效可能受到一定影響?；诖耍狙芯恐荚诜治鲇绊戭M面頸部MSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并探索膿腔沖洗給藥抗生素的早期治療效果。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年4月至2017年3月期間，我科收治的患者228例，將診斷為頜面頸部MSI者納入MSI組(n=102)，其余納入非MSI組(n=176)。再將MSI組中行早期經(jīng)皮穿刺引流治療的86例患者根據(jù)抗生素用藥方案不同將分為觀察組(靜脈滴注+膿腔沖洗，n=49)與對(duì)照組(單純靜脈滴注，n=37)，其中，觀察組男性28例，女性21例；年齡21～74歲，平均(49.28±15.66)歲；累及頜下間隙35例，嚼肌間隙16例，咽旁間隙13例，頰間隙6例，口底蜂窩織炎14例。對(duì)照組男性22例，女性15例；年齡23～70歲，平均(48.57±14.83)歲；累及頜下間隙26例，嚼肌間隙12例，咽旁間隙10例，頰間隙4例，口底蜂窩織炎11例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果均符合頜面頸部MSI者納入MSI組[6]；②年齡≥18歲者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)展為重癥MSI且具備切開(kāi)清創(chuàng)引流治療指征者從觀察組與對(duì)照組中排除；②入院前已采取任何藥物干預(yù)措施者；③伴有眶下間隙、顳間隙等除頜面頸部以外的部位感染或腫瘤繼發(fā)性感染者；④對(duì)研究?jī)?nèi)藥物有過(guò)敏反應(yīng)者從觀察組與對(duì)照組中排除。觀察組與對(duì)照組一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2 治療方法 對(duì)照組確診后給予物理降溫干預(yù)及電解質(zhì)糾正基礎(chǔ)治療，床旁超聲下發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后予以皮下、肌層局部麻醉，在其影像引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮膿腫穿刺，20ml規(guī)格注射器搭配16G針頭垂直進(jìn)入膿腔，有落空感后盡量抽完膿液，并注入生理鹽水進(jìn)行腔內(nèi)沖洗，超聲影像下調(diào)整針頭位置與朝向以沖洗充分，直至引流液為淡紅色清亮液體為止，1次/d，并接負(fù)壓裝置持續(xù)抽吸膿液；抗生素治療方面，給予注射用頭孢呋辛鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030717，規(guī)格：0.75g)0.75g/次，50ml生理鹽水稀釋，靜脈滴注，3次/d+奧硝唑注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040104，規(guī)格：0.25g)0.5g/次，250ml生理鹽水稀釋，靜脈滴注，2次/d。觀察組在上述基礎(chǔ)上，在腔內(nèi)注射含2%甲硝唑+2%雙氧水的生理鹽水藥液代替對(duì)照組的生理鹽水，且最后一次改用硫酸慶大霉素注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H42022058,規(guī)格：80mg)80mg稀釋于20ml生理鹽水沖洗，全身抗生素用藥方案同對(duì)照組。兩組均持續(xù)治療5d后觀察療效，如患者膿腔閉合良好則停止膿腔沖洗操作，如病情惡化則適時(shí)采取切開(kāi)清創(chuàng)引流治療。另外，要嚴(yán)格進(jìn)行感控管理和引流裝置防范逆行感染等引流管理。

3 觀察指標(biāo)及判定指標(biāo) 觀察兩組治療5d后效果及病情轉(zhuǎn)歸情況(高熱消退時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、膿腔閉合時(shí)間、切開(kāi)清創(chuàng)引流例數(shù)、創(chuàng)口最大長(zhǎng)度、住院時(shí)間)。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考《口腔頜面病理學(xué)》[6]中涉及頜面頸部MSI的描述進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：膿腔閉合，局部炎性包塊直徑縮小≥1/3；好轉(zhuǎn)：膿腔基本閉合，局部炎性包塊直徑縮小<1/3；無(wú)效：膿腔仍然存在，局部炎性包塊未見(jiàn)顯著變化，5d內(nèi)行膿腫切開(kāi)清創(chuàng)引流治療；治療有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/該組總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 導(dǎo)致頜面頸部MSI的單因素分析 單因素比較結(jié)果顯示，MSI組與非MSI組性別、合并扁桃體炎癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而其年齡、口頜面部外傷史、激素/抗生素應(yīng)用史、合并齲病、合并牙周/牙髓疾病、合并涎腺炎癥、合并頜面頸部淋巴結(jié)炎癥、合并咽喉炎癥、合并糖尿病、口腔侵入性操作史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MSI組與非MSI組臨床資料單因素比較[例(%)]

2 導(dǎo)致頜面頸部MSI的非條件Logistic多元逐步回歸分析 非條件Logistic多元逐步回歸分析顯示，有激素/抗生素應(yīng)用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有頜面頸部淋巴結(jié)炎癥、合并有糖尿病均是導(dǎo)致頜面頸部MSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非條件Logistic多元逐步回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 治療效果比較 治療5d后，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未見(jiàn)任何藥物不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

4 轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組高熱消退時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、膿腔閉合時(shí)間、切開(kāi)清創(chuàng)引流例數(shù)、創(chuàng)口最大長(zhǎng)度及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 觀察組與對(duì)照組治療5d后療效比較[例(%)]

表4 觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

討 論

目前臨床將頜面部MSI根據(jù)病原菌來(lái)源不同分為牙源性、腺源性、損傷性、血源性及醫(yī)源性[7]，其中腺源性MSI好發(fā)于學(xué)齡期或?qū)W齡前期兒童，而牙源性則在中老年人群中較為常見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，有激素/抗生素應(yīng)用史、合并有牙周/牙髓疾病、合并有頜面頸部淋巴結(jié)炎癥、合并有糖尿病均是影響頜面頸部MSI的高危因素，這表明傳統(tǒng)認(rèn)知中醫(yī)源性的口腔侵入性操作時(shí)至今日并不能獨(dú)立引發(fā)MSI。這可能與醫(yī)院感控管理日漸嚴(yán)格有關(guān)，但取而代之的激素/抗生素應(yīng)用史對(duì)MSI發(fā)病影響較大。這初步推測(cè)激素濫用導(dǎo)致的人體免疫功能失調(diào)及抗生素濫用導(dǎo)致的人體正常菌群移位并產(chǎn)生耐藥，能為連通呼吸、消化系統(tǒng)與外界的頜面頸部受到病原菌侵害創(chuàng)造先決條件。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也已證實(shí)本研究觀點(diǎn)，認(rèn)為磨牙出現(xiàn)牙體、牙髓、牙周疾病時(shí)，牙周膜組織或根尖組織極易發(fā)生壞死并形成潴留有炎性滲液的囊袋，部分菌斑可隨之傳播到鄰近的頜下間隙[8]。一旦形成感染則可通過(guò)間隙內(nèi)阻力較小的脂肪或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生擴(kuò)散，引起多個(gè)間隙相繼發(fā)生感染形成頜面頸部MSI。腺源性MSI通常與涎腺、扁桃體等感染性炎癥有關(guān)，但因其致病途徑多通過(guò)附近淋巴結(jié)突破被膜后，病原菌導(dǎo)入附近間隙方可引起MSI。本研究中頜面頸部MSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)炎癥而不包括涎腺、扁桃體炎癥，可證實(shí)上述病理機(jī)制。張克春等[9]提出，糖尿病屬于典型的代謝障礙性疾病，相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)百余種，患者長(zhǎng)期內(nèi)分泌紊亂下免疫功能較低而抵御病原菌能力受限，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞激活困難且牙周菌群微生態(tài)改變，對(duì)感染性疾病有較強(qiáng)促進(jìn)作用。

切開(kāi)清創(chuàng)引流治療重癥MSI在臨床研究中已有較多循證依據(jù)，但針對(duì)早期頜面頸部MSI患者而言，膿腫范圍相對(duì)較小，切開(kāi)清創(chuàng)引流必要性不大，且切開(kāi)操作存在一定損傷大血管、面部神經(jīng)或涎腺導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)[10]，創(chuàng)面清洗不徹底可引起色素沉著，加之切口愈合后形成瘢痕影響顏面外觀，故整體效果不甚理想。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流可借助床旁超聲便捷且成像直觀的特點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)皮穿刺排膿的微創(chuàng)特點(diǎn)，達(dá)到精準(zhǔn)而不影響頜面頸部美觀的目的[11]。頭孢呋辛聯(lián)合奧硝唑是目前公認(rèn)的治療早期頜面部MSI的抗生素用藥方案，前者作為廣譜抗生素，針對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌均有良好的藥物敏感性，且半衰期不到90min[12]，安全性良好，而后者則屬于典型的抗厭氧菌藥物，其療效強(qiáng)于同類型的甲硝唑與替硝唑[13]，二者聯(lián)用可為控制感染奠定基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且轉(zhuǎn)歸更為迅速，這表明抗生素藥液沖洗膿腔可加快控制頜面頸部MSI感染進(jìn)程。究其原因，藥液沖洗使得膿腔內(nèi)局部藥物濃度較高，因膿腔內(nèi)封閉環(huán)境下對(duì)厭氧菌生存更為有利，予以抗菌藥理有針對(duì)性的奧硝唑，借助缺氧環(huán)境下硝基還原為氨基抑制厭氧菌遺傳物質(zhì)合成而起到殺滅作用，而雙氧水則可在創(chuàng)造富氧環(huán)境減低厭氧菌生物活性的同時(shí)生成氣體推動(dòng)藥液向細(xì)微的組織間隙中滲透，聯(lián)合慶大霉素廣譜抗菌增強(qiáng)療效。而由于觀察組療效更佳，組內(nèi)病情進(jìn)展為重癥者較少，故切開(kāi)清創(chuàng)引流比例更低，普遍未留下切口瘢痕，進(jìn)而不會(huì)對(duì)頜面頸部外觀產(chǎn)生不良影響，患者治療體驗(yàn)及預(yù)后容貌保持較好。有學(xué)者表示，慶大霉素因具有一定耳、腎毒性，當(dāng)代臨床應(yīng)用尤其慎重，然而不同于靜脈全身用藥，局部用藥以較小劑量便可達(dá)到需求濃度[14]，加之不易通過(guò)血道擴(kuò)散至其他器官產(chǎn)生副作用，因此該方案安全性得到保障。

綜上所述，不合理應(yīng)用激素/抗生素及合并牙周/牙髓疾病、頜面頸部淋巴結(jié)炎癥、糖尿病等因素均可獨(dú)立引起頜面頸部MSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，如采用靜脈滴注聯(lián)合膿腔沖洗的抗生素藥物療法，能取得較為理想的治療效果。