胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層療效研究*

李 凱，張秀芬

1.西安市第三醫(yī)院心胸外科(西安 710018)；2.解放軍臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心(臨潼 710600)

主動(dòng)脈夾層在臨床中發(fā)病率較低，約為每百萬(wàn)人口5～10例，50～70歲為高發(fā)人群，然后該病來(lái)勢(shì)迅猛，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，治療不及時(shí)，主動(dòng)脈夾層患者的1個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)到10%～70%[1]。Stanford B型是主動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)疾病類型，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者使用保守治療的效果往往不佳[2]。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)屬于微創(chuàng)介入手術(shù)，是使用覆膜支架將主動(dòng)脈破口進(jìn)行封閉后，達(dá)到對(duì)主動(dòng)脈的重塑作用，能夠明顯減少患者主動(dòng)脈破裂發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR能夠明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存率，且安全性高[3]。本研究使用TEVAR術(shù)對(duì)230例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)行了隨訪，以期為TEVAR在臨床中的應(yīng)用提供相關(guān)參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年3月至2018年5月我院收治的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者230例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為Stanford B型主動(dòng)脈夾層。患者主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、乏力等癥狀，其中男133例，女97例，平均(55.68±10.87)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.15±2.48)kg/m2；主動(dòng)脈夾層急性期58例，亞急性期92例，慢性期80例；患者均合并高血壓，合并高脂血癥42例，合并糖尿病38例，合并冠心病者61例，肝腎功能不全者15例，胸腔積液者40例。患者均符合TEVAR手術(shù)指征：①患者夾層動(dòng)脈瘤直徑在5.5cm及以上，直徑于近6個(gè)月內(nèi)提高0.5 cm以上，或于近12個(gè)月內(nèi)提高1.0 cm以上。②患者為急性期，主動(dòng)脈直徑高于4.0 cm，及對(duì)假腔進(jìn)行造影，結(jié)果顯示顯影。③患者合并有頑固性高血壓，內(nèi)臟缺血，胸痛劇烈。④患者對(duì)胸主動(dòng)脈破裂焦慮較為嚴(yán)重，要求行預(yù)防性手術(shù)。

2 治療方法 230例Stanford B型患者均行TEVAR術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前，對(duì)患者行常規(guī)術(shù)前檢查，同時(shí)對(duì)患者使用β-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、止痛劑等進(jìn)行治療，使患者收縮壓穩(wěn)定于110～120 mmHg，心率穩(wěn)定于60～70次/min。術(shù)中使患者呈仰臥位，行硬膜外麻醉或者全麻后，常規(guī)消毒鋪巾。隨后從肱動(dòng)脈進(jìn)行穿刺操作，將鞘管置入后，注射肝素，劑量為100 U/kg，對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行造影后，將主動(dòng)脈夾層破口處、累及血管、腹部血流、假腔等情況和位置進(jìn)行明確，選擇適合型號(hào)的支架，該支架內(nèi)徑應(yīng)為大于該處真腔內(nèi)徑10%～20%。隨后經(jīng)股動(dòng)脈入路，將股動(dòng)脈暴露。置入鞘管，并將豬尾導(dǎo)管引至主動(dòng)脈后，再次做造影，明確主動(dòng)脈破口處和真腔位置。隨后置入導(dǎo)絲，將支架系統(tǒng)傳入主動(dòng)脈弓處。降收縮壓后，將支架釋放。隨后收回支架系統(tǒng)，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲撤回，最后進(jìn)行常規(guī)縫合。手術(shù)后對(duì)患者觀察24 h，同時(shí)對(duì)于冠心病患者，行冠脈造影確認(rèn)病變，并根據(jù)患者個(gè)體情況行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。術(shù)后同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的降壓、平衡電解質(zhì)等，對(duì)于部分血象偏高者，給予抗生素治療。

3 影像學(xué)檢查方法 分別于TEVAR術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行胸主動(dòng)脈CT血管造影，測(cè)定支架處、支架遠(yuǎn)端胸部主動(dòng)脈(L1、L2)以及腹部主動(dòng)脈(L3)處的動(dòng)脈真腔直徑變化。并對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的血栓化情況進(jìn)行分析，包括以下節(jié)段：支架覆蓋處、支架以遠(yuǎn)至腹腔干起始處以及腹腔干以下節(jié)段，分別記為S1、S2和S3，血栓化情況包括完全血栓、部分血栓以及通暢。

4 隨訪方法 對(duì)所有出院患者均使用電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，分別于TEVAR術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行，隨訪12個(gè)月后于每12個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。隨訪內(nèi)容主要為對(duì)患者血壓、心率控制、復(fù)發(fā)、死亡，以及新發(fā)夾層等方面的隨訪，對(duì)患者隨訪1年、2年和3年的生存率進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 手術(shù)資料與結(jié)果 230例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者TEVAR手術(shù)均成功進(jìn)行，未發(fā)生內(nèi)漏病例，及中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。其中內(nèi)膜單破口205例(89.13%)，破口數(shù)量≥2者25例(10.87%)。術(shù)中使用支架247枚，其中17例(6.88%)破口數(shù)量≥2者使用支架數(shù)量為2枚。2例(0.87%)患者術(shù)后血壓發(fā)生較大波動(dòng)，導(dǎo)致腦缺血；1例(0.43%)患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)不安，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)為腦梗死。患者均經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀有所改善。術(shù)后4例(1.74%)患者院內(nèi)死亡，死亡原因均與主動(dòng)脈血管破裂相關(guān)。對(duì)19例(8.26%)冠心病患者同臺(tái)進(jìn)行PCI術(shù)，治療后未發(fā)生出血、血栓等并發(fā)癥。

2 手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果 與術(shù)前相比，術(shù)后真腔直徑的變化△L1為(8.24±4.36)mm，△L2為(5.87±2.28)mm，△L3為(1.74±0.87)mm，L1、L2和L3處直徑變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)患者術(shù)后不同節(jié)段假腔血栓化程度分析，不同節(jié)段假腔化血栓程度分布明顯不同(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 隨訪結(jié)果 對(duì)226例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(26.31±5.48)個(gè)月，其中12個(gè)月隨訪成功率為93.81%(212/226)，24個(gè)月隨訪成功率為86.73%(196/226)，36個(gè)月隨訪成功率為80.97%(183/226)。在隨訪期間，復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)患者在再次發(fā)病前血壓均未得到有效控制，其中3例患者復(fù)發(fā)原因?yàn)槟嫘袏A層，于首次TEVAR術(shù)后1月、術(shù)后14月和術(shù)后28月發(fā)生，4例為主動(dòng)脈近端假腔重新開(kāi)放，于首次TEVAR術(shù)后2月、術(shù)后14月、術(shù)后17月和術(shù)后32月發(fā)生，7例復(fù)發(fā)病例均再次行TEVAR手術(shù)。術(shù)后不同隨訪時(shí)間死亡原因和并發(fā)癥見(jiàn)表2，隨訪1年、2年、3年后全因病死率、腦梗死、復(fù)發(fā)和內(nèi)漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1年、2年和3年生存率分別為95.75%，94.39%和92.90%。

表1 術(shù)后不同節(jié)段假腔血栓化程度比較[例(%)]

表2 不同時(shí)間隨訪結(jié)果比較[例(%)]

討 論

TEVAR術(shù)是對(duì)患者主動(dòng)脈夾層處的第一破口使用支架進(jìn)行覆蓋，以使患者動(dòng)脈得到重塑，使真腔處血流得以恢復(fù)，假腔進(jìn)行血栓化[4]。通過(guò)TEVAR術(shù)，能夠使機(jī)體動(dòng)脈破裂等問(wèn)題得到有效緩解，并且能夠?qū)偾粩U(kuò)張進(jìn)行有效的控制，進(jìn)而減少內(nèi)臟缺血等事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前研究證實(shí)，與保守治療相比，使用TEVAR術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈夾層的療效較佳，能夠明顯提高患者的5年生存率[6]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Stanford B型患者，應(yīng)首先進(jìn)行藥物保守治療，若病情緩解，可在急性期后進(jìn)行TEVAR術(shù)，能夠提高手術(shù)安全性，而對(duì)于藥物控制效果有限的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，以免病情惡化[7]。本研究對(duì)320例Standford B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行TEVAR術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后4例(1.74%)患者發(fā)生院內(nèi)死亡，死亡原因均與術(shù)后患者血壓控制不佳等因素相關(guān)，與其他研究中病死率(0～16.0%)相一致，提示TEVAR手術(shù)具有較高的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，雖然TEVAR術(shù)后30d病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較低，然而，在中遠(yuǎn)期，仍有主動(dòng)脈破裂、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，也有研究指出，應(yīng)對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行密切的隨訪，并進(jìn)行藥物治療，以減少不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中隨訪中1年、2年和3年的病死率分別為4.25%、5.61%和7.10%，患者死亡與服藥依從性差、主動(dòng)脈源、腫瘤、心臟疾病等均具有一定的關(guān)系，其中由于主動(dòng)脈破裂而引發(fā)的患者死亡發(fā)生率最高，這可能與支架影響，患者主動(dòng)脈自身缺陷或動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生相關(guān)[10]。本研究中患者1～3年病死率與其他研究相比均較低，這可能與本研究中TEVAR手術(shù)較為成熟，術(shù)中操作對(duì)患者影響較小，此外，術(shù)前術(shù)后本院均要求患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓、心率等的控制，有助于降低腦血管意外事件等的發(fā)生，進(jìn)而提高了患者隨訪期間的生存率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者不同部位主動(dòng)脈真腔直徑均增加，S1段假腔血栓化程度最高，S3段假腔血栓化程度最低。主動(dòng)脈夾層往往涉及多個(gè)動(dòng)脈，因此患者可存在多個(gè)破口，然而，TEVAR術(shù)通常僅對(duì)近端破口進(jìn)行封堵，而動(dòng)脈遠(yuǎn)端破口在術(shù)后仍然存在，因此使動(dòng)脈假腔較難完全血栓化[11-12]。隨著時(shí)間的變化，動(dòng)脈夾層處內(nèi)膜以及遠(yuǎn)端破口發(fā)生假腔直徑增加的風(fēng)險(xiǎn)較高，且極易導(dǎo)致硬化的發(fā)生，因此即使加入支架，使內(nèi)膜恢復(fù)至初始位置的概率也明顯降低，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈重塑受到阻礙[13-14]。葛陽(yáng)陽(yáng)等[15]研究了TEVAR對(duì)慢性主動(dòng)脈夾層患者的治療效果，其對(duì)隨訪中患者的動(dòng)脈重塑情況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L2、L3在術(shù)后3年中的動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率明顯高于L1，而動(dòng)脈擴(kuò)張往往導(dǎo)致不良事件在遠(yuǎn)期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此其認(rèn)為TEVAR術(shù)對(duì)患者術(shù)后支架以遠(yuǎn)部位的動(dòng)脈重塑效果明顯不佳，因此對(duì)慢性主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)于術(shù)后進(jìn)行密切隨訪，以改善患者不良事件的發(fā)生率。而對(duì)于StandfordB型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后影像學(xué)隨訪還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，TEVAR術(shù)治療Standford B型主動(dòng)脈夾層的近遠(yuǎn)期療效確切，安全性好，且術(shù)后病死率低，術(shù)后3年隨訪結(jié)果滿意，然而，關(guān)于TEVAR術(shù)對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層的治療效果還需要多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。